病案首頁填寫缺陷分析及實時控制

鐘　勝

病案首頁填寫缺陷分析及實時控制

鐘勝

【摘要】根據前衛生部《病案首頁部分項目填寫說明》和《重慶三峽中心醫院質量評分標準（2011年）》，對2015年5月份的部分病案首頁進行檢查，結果是病案首頁填寫信息缺項、錯項和書寫不規范事件較多。其根本原因是醫院管理層對病案首頁質量不重視，有制度未落實，導致病案首頁出現問題。需要采取相應措施對這種現象進行實施控制。

【關鍵詞】病案首頁；醫療信息；缺陷；措施

According to the former Ministry of Health，“the medical record to fill in part of the project description”and “Chongqing Three Gorges Central Hospital Quality Grading (2011)”，on part of the medical record checks in May 2015，the problem is that the medical record information to fill in missing items，wrong items and writing non-standard situations． The fundamental reason is that hospital management does not attach importance to the quality of the medical record，there is not a system implemented，resulting in many problems at the medical record． The need is to take appropriate measures to control this phenomenon．

【Key words】 First page of medical record，Medical information，Defect，Measures

住院病案首頁是患者住院醫療信息的集中體現，現在衛生管理部門對病案首頁數據的要求提高，如在《醫院質量監測系統》（HQMS）、醫院醫療服務質量與危重病例救治能力等方面都做出了諸多需求，病案首頁的數據分析能夠對醫院醫療服務質量能力進行綜合評價［1］。

1　資料來源

我院是一所集醫療、教學、科研、預防保健為一體的大型綜合性三級甲等醫院，設一個總院及8個各具特色的分院，醫院地域分布較廣，年出院患者數約10萬人。

全面檢查總院及3個分院的2015年5月份出院病案首頁4 668份，5月份全院的出院病案總份數為8 296份，檢查份數占5月份出院病案數的56.27%，涉及31個臨床科室。

2　方法

根據前衛生部《病案首頁部分項目填寫說明》和《重慶三峽中心醫院質量評分標準（2011年）》的要求， 制作《病案首頁質量檢查評分表》對病案首頁填寫缺陷情況進行分析。

3　結果

檢查病案首頁4 668份，缺項、錯項、填寫不規范及書寫不正確計1 984例?；拘畔?40例，醫療信息1 544例。

表1　病案首頁缺陷內容統計表

4　改進措施

4.1 統一思想，制度落實

對此，醫院領導應高度重視，建立以院長為主任的病案管理委員會，制定相關制度，讓全院醫師認識到病案首頁質量關系到醫院的發展。重新制定《重慶三峽中心醫院醫療質量缺陷考核細則（2015年）》，其中病案首頁內容考核分為兩個部分：基本信息、醫療信息，設置31個質控點，基本信息質控點5項，醫療信息質控點26項，每項0.5分，納入《醫院千分制》考核［2］。

4.2 加強對全院臨床醫師疾病分類知識的培訓

對臨床醫師進行分析講解，提高臨床醫師對臨床醫學標準名稱與國際疾病分類名稱的差異性認識，許可臨床醫師應用臨床醫學標準名稱，由病案編碼工作人員進行修正［3］；新進醫師必須進行疾病分類知識培訓，并考核合格；全院設立編碼問題專線，向全院醫師解答疾病分類問題。

4.3 要求全院醫師從自我做起

全院醫師需要確保醫院病案的書寫內容、質量及格式能夠滿足醫院管理及法律法規等各方面要求，提升醫院醫療質量［4］。

4.4 嚴格實行病歷的質控

建立住院醫師、主管醫師、科主任、病案統計科與質控部四級質控模式［5］。第四級質控：病案統計科和質控部為第四級監控部門，醫院成立由專家組成的質控部。病案統計科負責每份病案首頁的內容質控，質控部負責除病案首頁外的其它病歷內容的質控［6］。

4.5 提高病案編碼人員的綜合素質

病案編碼人員應是具有一定的醫學臨床知識、醫學統計學知識、計算機操作、疾病編碼能力的復合型人才，因此要求編碼人員必須“三有”，即全國病案管理專業委員認證的國際疾病分類編碼操作證書、初級統計師證書、計算機合格證書［7］。

4.6 建立病案信息質控組

病案統計科與質控部建立病案信息質控組，負責考核病案統計科已完成病案的信息質量，每周四下午抽查已錄病歷的1%份，保證病案信息的準確性［8］。

5　討論

提高病案首頁質量是一項系統工程，需要制定相關制度，落實制度，并需要醫院醫師的共同努力。對醫院醫療質量管理、科研教學、醫療保險付款和今后開展疾病診斷分組（DRGs）工作至關重要。

參考文獻

［1］ 朱大橋，張文俊，擁李將，等． 2236份住院病案首頁填寫缺陷分析與對策［J］． 中國病案，2014，15（5）：16-18．

［2］ 唐紅． 病案首頁填寫存在的問題及改進措施［J］． 重慶醫學，2011，40（14）：1452-1453．

［3］ 徐錫武，李超，吳鎖薇，等． 某醫院2013年病案首頁核心信息填寫缺陷分析［J］． 中國病案，2015，16（7）：14-16．

［4］ 劉晶，鄭琳，劉克新． 死亡病案首頁填寫缺陷分析及對策［J］．中國病案，2015，16（7）：25-27．

［5］ 鄧瓊，袁瑞良，付萍，等．1195例病案首頁填寫項目缺陷的分析［J］．中國病案，2010，11（3）：17-19．

［6］ 林敏文，章敏之，劉紅云． 病案首頁填寫缺陷及其質量控制［J］．現代醫院，2010，10（3）：128-129．

［7］ 賀美林，彭傳薇． 控制病案首頁填寫缺陷提高病案質量［J］． 中國病案，2011，12（1）：23．

［8］ 梁慧． 病案首頁填寫缺陷分析及建議［J］． 中國病案，2007，8（8）：25-26．

Defect Analysis and Real Time Control of the First Page of Medical Record

ZHONG Sheng Central Hospital of Chongqing Three Gorges，Chongqing 404000，China

【Abstract】

【中圖分類號】R197．323

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2015）32-0002-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．32．002

作者單位：404000 重慶三峽中心醫院