醫(yī)院電子病歷信息化管理效果分析

陳美羨

醫(yī)院電子病歷信息化管理效果分析

陳美羨

【摘要】目的 分析醫(yī)院電子病歷信息化的管理效果。方法 選取2009年后1 000份病歷資料作為觀(guān)察組，并選取2008年6～12月我院未使用條形碼技術(shù)的1 000份病歷資料作為對(duì)照組，對(duì)比分析兩組病歷缺陷份數(shù)。結(jié)果 觀(guān)察組病歷缺陷份數(shù)少于對(duì)照組（P＜0．05）。結(jié)論 醫(yī)院電子病歷信息化的管理效果理想，可有效減少病歷缺陷現(xiàn)象，為醫(yī)療糾紛處理提供可靠資料。

【關(guān)鍵詞】電子病歷；信息化管理；應(yīng)用效果

Objective To analyze information management results of the hospital electronic medical records． Methods 2009 medical records of 1 000 as the observation group，and select the June to December 2008 in our hospital did not use bar code technology 1 000 medical records as control group．Comparative analysis of two sets of records defect parts． Results The medical records of defective parts in observation group were significantly less than the control group（P＜ 0．05）． Conclusion The hospital electronic medical records information management achieved significant resultswhich can effectively reduce the phenomenon of medical defects and to provide reliable information to medical disputes．

【Key words】 Electronic medical records，Information management，Application effect

病歷是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者診療內(nèi)容記載一種記錄，病歷質(zhì)量是衡量醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)［1］。一些發(fā)達(dá)國(guó)家早已引入信息化管理系統(tǒng)，且優(yōu)化了醫(yī)護(hù)人員的工作體系，使工作效率提升，多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的病歷管理室均將病歷進(jìn)行收集、整理、編碼和分類(lèi)，每一處工作流程均符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)的病歷管理仍處于初級(jí)階段，在管理過(guò)程中仍存在諸多問(wèn)題［2］。本文主要對(duì)醫(yī)院電子化病歷信息化管理的效果進(jìn)行詳細(xì)分析，現(xiàn)作出如下總結(jié)。

1　資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2009年開(kāi)始使用條形碼技術(shù)進(jìn)行病歷信息化管理，選取2009年后1 000份病歷資料作為觀(guān)察組，其中內(nèi)科病歷585份；外科病歷415份；并選取2008年6～12月我院未使用條形碼技術(shù)的1 000份病歷資料作為對(duì)照組，外科病歷578份，內(nèi)科病歷422份，兩組病歷資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 方法

對(duì)我院實(shí)施條形碼技術(shù)前后的病歷資料進(jìn)行抽查，其中抽查實(shí)施條形碼技術(shù)的電子病歷1 000份，未實(shí)施條形碼技術(shù)的紙質(zhì)病歷1 000份，分析抽查病歷資料的質(zhì)量。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》［2］中相關(guān)內(nèi)容評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量，未按時(shí)書(shū)寫(xiě)、病程空白、病歷模板應(yīng)用不規(guī)范、內(nèi)容未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成記錄、克隆模板、質(zhì)控檢查時(shí)間顯示實(shí)際書(shū)寫(xiě)時(shí)間不在規(guī)定時(shí)間范圍內(nèi)，存在上述問(wèn)題的病歷均視為缺陷病歷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究的所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 19.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（±s）、百分比（%）表示，且分別用t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

觀(guān)察組缺陷病歷所占比例為1.1%；對(duì)照組缺陷病歷所占比例為13.0%，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1　兩組病歷缺陷情況對(duì)比

3　討論

醫(yī)院實(shí)施現(xiàn)代信息化管理是時(shí)代發(fā)展的必然趨勢(shì)，是促進(jìn)成本合理化的主要手段，可促進(jìn)其臨床管理、財(cái)務(wù)信息管理、護(hù)理流程管理及行政管理向現(xiàn)代化方向發(fā)展，建立了醫(yī)院高效、全面的管理服務(wù)系統(tǒng)［3-4］。從傳統(tǒng)人工操作向信息化管理系統(tǒng)轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的收集、索引及保存向信息資源開(kāi)發(fā)和利用上轉(zhuǎn)變，從被動(dòng)服務(wù)向主動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變是我國(guó)病歷管理的發(fā)展方向。電子病歷也就是利用電子技術(shù)保存、管理、傳輸及重現(xiàn)的一種數(shù)字化的患者醫(yī)療記錄［5］。電子病歷的出現(xiàn)逐漸取代了傳統(tǒng)的紙張手寫(xiě)病歷，且其內(nèi)容也包含了紙質(zhì)病歷的全部?jī)?nèi)容，電子病歷的具體優(yōu)勢(shì)如下。

3.1 有助于臨床建立科研一體化電子病歷質(zhì)量控制體系

臨床設(shè)計(jì)便捷、規(guī)范的電子病歷模板，不僅滿(mǎn)足了科研需求，同時(shí)也方便臨床醫(yī)生的操作；將規(guī)范化的臨床術(shù)語(yǔ)編輯到病歷模板中，為數(shù)據(jù)的錄入、統(tǒng)計(jì)及挖掘提供方便；從治療指南、臨床路徑、名醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)及主任醫(yī)師治療經(jīng)驗(yàn)等層面進(jìn)一步編輯模板，可規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為；為患者入院、診斷、治療及護(hù)理、出院等內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)記錄，建議一系列的質(zhì)量監(jiān)控體系，并建立電子病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限提醒功能，監(jiān)控是否已完成規(guī)定的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容等［6］。

3.2 具有理想的打印、復(fù)印功能

現(xiàn)階段，大部分醫(yī)院病歷保存形式多是由電子病歷打印后歸檔保存。采用電子病歷可為醫(yī)院提供完整的病歷打印樣式；如在護(hù)理工作中，結(jié)合科室具體的護(hù)理工作為其提供輸液卡、注射藥物、各種注射卡、口服藥物、臨時(shí)醫(yī)囑及長(zhǎng)期醫(yī)囑的打印，避免了多個(gè)護(hù)士反復(fù)多次核對(duì)再轉(zhuǎn)抄而導(dǎo)致差錯(cuò)事件發(fā)生，同時(shí)也縮短了操作時(shí)間，提高了工作效率。

3.3 為醫(yī)療糾紛提供有力證據(jù)

在醫(yī)療糾紛處理中病歷資料、證人證言以及鑒定意見(jiàn)是常用證據(jù)，鑒定意見(jiàn)、證人證言都是事后證據(jù)，且存在一定的主觀(guān)性質(zhì)，所以病歷資料就成為了有力證據(jù)之一，但紙質(zhì)文件、軟盤(pán)等存在信息丟失、刪字篡改信息的缺點(diǎn)，且紙質(zhì)病歷中易存在缺陷病歷，其完整性、真實(shí)性有待提高；電子病歷可利用不可改寫(xiě)的媒體進(jìn)行存儲(chǔ)，保證其真實(shí)性；另外電子病歷在數(shù)據(jù)更改后會(huì)生成更改記錄，因此可簡(jiǎn)單辨別信息有無(wú)被更改。除此之外，電子病歷還可進(jìn)行加密處理，數(shù)據(jù)訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限可被限制。另外，在電子病歷中應(yīng)用條形碼技術(shù)，根據(jù)患者住院號(hào)自動(dòng)生成條形碼，條形碼位置為病歷首頁(yè)右上角，病案室在接到患者紙質(zhì)病歷資料時(shí)可掃描閱讀條形碼來(lái)確定病歷接收；并且利用條形碼技術(shù)也能在借閱管理、病歷出庫(kù)管理方面提供可靠、準(zhǔn)確的病歷流動(dòng)情況，不僅為工作提供了便利，也減少了各環(huán)節(jié)中因人工因素導(dǎo)致的差錯(cuò)事件發(fā)生［7-9］。

在本次研究中，觀(guān)察組缺陷病歷所占比例為1.1%，低于對(duì)照組的13.0%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可知，醫(yī)院電子病歷信息化管理的應(yīng)用效果理想，可保證病歷資料的有效性及完整性，減少缺陷病歷數(shù)量；且實(shí)施電子病歷后也能實(shí)現(xiàn)臨床資源共享，有利于遠(yuǎn)程醫(yī)療及社區(qū)醫(yī)療的現(xiàn)代化建設(shè)。

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Analysis on the Effect of Information Management of Hospital Electronic Medical Records

CHEN Meixian First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361000，China

【Abstract】

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2015）32-0003-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．32．003

作者單位：361000 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院