高血壓分型診治

王繼光

·述 評(píng)·

高血壓分型診治

王繼光

王繼光,男,醫(yī)學(xué)博士,教授。上海市高血壓研究所所長,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科主任。主要從事高血壓等心血管疾病診治與研究工作。截止2015年6月,全文發(fā)表英文論著或綜述260余篇,發(fā)表中文論著與綜述100余篇。

國際高血壓學(xué)會(huì)執(zhí)委/理事,中國高血壓聯(lián)盟候任主席。Pulse雜志聯(lián)合主編,Hypertension副主編,Hypertension Research副主編,《中華高血壓雜志》副主編,Journa lof Hypertension、American Journal of Hypertension、Clinical and Experimenta l Hypertension等10余個(gè)國際高血壓、心血管專業(yè)雜志編委。

在現(xiàn)今仍在使用的袖帶法血壓測量技術(shù)進(jìn)入臨床應(yīng)用之后不久,英國科學(xué)家Clifford All butt即發(fā)現(xiàn)有些人并無明確的導(dǎo)致血壓升高的疾病,比如腎上腺、腎臟、甲狀腺以及主動(dòng)脈等疾病,但血壓卻顯著升高,他把這種情況命名為“hype rpiesis”,“piesis”源自希臘語,是壓力的意思。后來,他發(fā)現(xiàn)“hyper pies is”可能是多種疾病的一個(gè)共同臨床表現(xiàn),因此,又進(jìn)一步提出了“hyperpiesia”這樣一個(gè)綜合征的疾病概念[1]。再后來,他因?yàn)殚L時(shí)間在法國工作,常使用我們至今仍在使用的“hypertension”一詞,代替“hyper pies is”。“tension”源自拉丁語,有向外伸張力量的意思,描述血流對(duì)血管壁的壓力可能更為貼切。自此,“hype rpiesis”與“hype rtension”兩個(gè)詞并用了一段時(shí)間,最終“hypertension”留了下來,而“hyper pies is”現(xiàn)在已經(jīng)很少有人知道,連帶著“hyper piesi a”也消失了[2]。最終“hypertension”又逐步取代了“hyperpiesia”所代表的疾病概念,而用“high blood pressure”描述血壓升高這種臨床表現(xiàn)。在美國,長期使用“high blood pressure”,比如JNC系列指南一直使用這一描述,美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)的高血壓理事會(huì)直到最近才把“Council for High Blood Pressure Research”改為“Council on Hypertension”。這些變化一方面體現(xiàn)了高血壓的復(fù)雜性,同時(shí)也體現(xiàn)了我們對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)的不斷變化。

盡管在“hypertension”出現(xiàn)后不久即有了“essential hypertension”的說法,但其最初描述的實(shí)際上就是所謂的“原發(fā)性高血壓”,但后來“hypertension”被用來泛指“高血壓”,從而才有了我們今天仍在采用的“繼發(fā)性(secondary)”與“原發(fā)性(essential或primary)”高血壓的描述與分類方法。前者長期以來主要指發(fā)生在腎上腺、腎臟、甲狀腺和主動(dòng)脈的幾種疾病,即便是后來增加了阻塞性睡眠呼吸暫停,但仍有很多人持有異議;而后者,則是指那些沒有明確致病原因的高血壓。第二次世界大戰(zhàn)以后,隨著人口的老齡化與生活方式的變化,所謂的“原發(fā)性高血壓”的患病率迅速上升,巨大的社會(huì)需求所產(chǎn)生的商業(yè)利益極大地促進(jìn)了降壓藥物的研究與開發(fā)。從20世紀(jì)50至60年代只有幾種降壓藥物,到21世紀(jì)初,不到半個(gè)世紀(jì),進(jìn)入臨床應(yīng)用的藥物已多達(dá)數(shù)十種。大量藥物的出現(xiàn),徹底改變了高血壓的診治,高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)在2003年從160/90 mmHg或160/95 mmHg降低到了140/90 mmHg[3,4],需要治療的人數(shù)顯著增加;高血壓的治療條件顯著改善,新出現(xiàn)的藥物不僅降壓療效更好,而且不良反應(yīng)也較少,因而得到普遍應(yīng)用,通過有效控制血壓,各種類型的高血壓急癥、危象和并發(fā)癥等顯著下降。

但大量藥物出現(xiàn)的同時(shí),高血壓的患病率也在迅速上升,許多高血壓按照“原發(fā)性”高血壓診治,但可能是或同時(shí)伴有“繼發(fā)性”高血壓,大量高血壓因此不能有效控制,出現(xiàn)了大量的使用多種藥物也難以控制的所謂的“難治性高血壓”,高血壓所帶來的危害仍很大。高血壓領(lǐng)域的“繁華”逐漸變?yōu)椤案∪A”,診治、管理指南大量出現(xiàn),但很少有明確的指向;高血壓學(xué)科的活力明顯下降,不再朝氣蓬勃,而是有些因循守舊,抱守殘缺,面對(duì)快速發(fā)展的生物技術(shù)、影像技術(shù)、計(jì)算技術(shù)、功能檢測技術(shù),面對(duì)血壓、血管領(lǐng)域的進(jìn)展,傳統(tǒng)的“繼發(fā)性”“原發(fā)性”高血壓的診治理念堅(jiān)如磐石,不可撼動(dòng)。我們不能忽視、輕視這些問題,而是需要正視、重視他們。需要堅(jiān)持創(chuàng)新,理清思路,從而找到出路。我們可能在做好社區(qū)高血壓管理的基礎(chǔ)上,建立各種類型的診治中心,對(duì)高血壓特別是難治性高血壓進(jìn)行病因?qū)W分型,治療導(dǎo)致高血壓的疾病。

通過對(duì)高血壓進(jìn)行病因?qū)W分型,可以進(jìn)行對(duì)因治療,階段性地根治高血壓,或顯著提高降壓治療的效果。分型當(dāng)然首先需要提高“繼發(fā)性”高血壓的診斷水平,包括腎上腺疾病、腎臟疾病以及主動(dòng)脈縮窄等的診斷。腎上腺疾病包括醛固酮增多癥(原發(fā)、繼發(fā))、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等;而腎臟疾病包括腎動(dòng)脈狹窄(大動(dòng)脈炎、纖維性肌發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊)、腎小球或腎小管疾病等。隨著高血壓診療技術(shù)的迅速提高,這些繼發(fā)性高血壓的診斷率顯著升高,已成為高血壓住院診治人群的主體。但這些繼發(fā)性高血壓,即便再加上仍有爭議的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,仍然是高血壓的絕對(duì)少數(shù),絕大部分高血壓仍然被診斷為原發(fā)性高血壓,包括一些年齡很小的高血壓患者。因此,分型診治的主要目標(biāo)是所謂的原發(fā)性高血壓。真正的原發(fā)性高血壓可能主要是那些因?yàn)閯?dòng)脈硬化在老年期發(fā)病而致病原因并不明顯或即便明顯也無法祛除的高血壓,可能是每天多吃了2 g鈉鹽,或每周多喝了100 g酒,或者每個(gè)月抽了20支煙,或者是工作或生活的壓力稍大,也可能只是因?yàn)榈搅?80~100)歲的耄耋之年。因?yàn)闀r(shí)光不可倒轉(zhuǎn),這樣的高血壓病因當(dāng)然不可逆轉(zhuǎn),因此,可以稱為真正的原發(fā)性高血壓。除此之外,絕大部分高血壓都應(yīng)該可以找到病因,并可以通過祛除病因,顯著降低血壓,或控制血壓。祛除病因有時(shí)可能并不容易,或幾乎不可能,比如吸煙和酗酒都可導(dǎo)致高血壓,但很多人已經(jīng)成癮,無法戒斷;或因?yàn)槌缘柠}多一些,或者肥胖,或者工作、生活壓力大,或者體力活動(dòng)少等,都并不容易解決。但通過病因?qū)W分型仍有可能幫助我們找到其體內(nèi)的發(fā)病機(jī)制或病理生理學(xué)特征,通過有效干預(yù)這些發(fā)病或病理生理學(xué)機(jī)制,實(shí)現(xiàn)更加有效的治療。

根據(jù)近年來我國高血壓的流行趨勢,可以在以下幾個(gè)方面進(jìn)行有益的探索。第一,青少年代謝綜合征高血壓。近年來,青少年高血壓的患病率迅速升高,主要原因是熱量或不健康的食品或添加物攝入過多,以及體力、體育活動(dòng)過少等原因,導(dǎo)致各種類型的代謝紊亂,比如以三酰甘油升高與高密度脂蛋白膽固醇降低為特征的代謝綜合征,有時(shí)伴有肥胖、微量白蛋白尿以及高尿酸血癥等[5]。對(duì)于這部分患者,需要明確導(dǎo)致血壓升高的體內(nèi)機(jī)制與體外原因,糾正體內(nèi)紊亂,祛除體外原因,有效控制血壓,使這些青少年能夠健康成長。第二,中青年交感神經(jīng)過度激活高血壓。由于生活節(jié)奏加快,工作與生活的壓力加大,加上吸煙、飲酒等不健康的生活方式,中青年人群高血壓的患病率上升也十分明顯。這個(gè)年齡的高血壓患者,往往因?yàn)檫@些外部因素導(dǎo)致交感神經(jīng)過度激活,致血壓升高。已經(jīng)作為繼發(fā)性高血壓寫入部分高血壓指南的睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致高血壓的機(jī)制在很大程度上也使交感神經(jīng)過度激活。但因?yàn)椴⒎敲總€(gè)交感神經(jīng)激活者都有高血壓,因此還需要進(jìn)一步探討與這類高血壓發(fā)生相關(guān)的機(jī)制,從而能夠更加有效地管理這類高血壓患者。第三,非腎動(dòng)脈主干顯著狹窄的缺血性腎病高血壓。各種原因?qū)е碌哪I動(dòng)脈主干的狹窄通常都會(huì)導(dǎo)致高血壓,但這種情況盡管診斷率顯著提高,但仍不多見。其他類型的腎臟血管病變所導(dǎo)致的腎臟缺血性病變,可能也會(huì)導(dǎo)致高血壓,還可能是更為常見的導(dǎo)致高血壓或高血壓難治的原因。比如,20世紀(jì)60年代,就有學(xué)者提出多支腎動(dòng)脈或副腎動(dòng)脈可能是導(dǎo)致高血壓的原因[6],盡管后來有研究者發(fā)現(xiàn)并非每一個(gè)有副腎動(dòng)脈者都有高血壓,因而充滿爭議。但因?yàn)槎嘀I動(dòng)脈或副腎動(dòng)脈很常見,不能排除其和高血壓發(fā)病的關(guān)系,這可能是一個(gè)有重要意義的研究領(lǐng)域。

在現(xiàn)階段,面對(duì)數(shù)量巨大的高血壓患者人群,應(yīng)盡可能加強(qiáng)血壓監(jiān)測,特別是在還沒有診斷高血壓的人群中進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測,實(shí)現(xiàn)在血壓才開始升高時(shí)即得到診斷,這樣絕大部分高血壓患者的治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo);部分高血壓患者可能通過簡單、常見的診斷評(píng)估,即可發(fā)現(xiàn)血管與靶器官損害,比如心電圖、微量白蛋白尿、踝臂指數(shù)等,這些患者需要更全面的血管與靶器官結(jié)構(gòu)與功能評(píng)估;有些高血壓患者可能有明顯的繼發(fā)性高血壓線索,比如低血鉀、低或高腎素等,這些患者需要進(jìn)行傳統(tǒng)繼發(fā)性高血壓篩查。有些高血壓患者盡管沒有這類典型繼發(fā)性高血壓的線索,但如果年齡較小或有其他典型特征,則也需要進(jìn)行發(fā)病機(jī)制與病理生理學(xué)特征的分析與探討,實(shí)現(xiàn)根據(jù)病因與發(fā)病機(jī)制對(duì)這部分高血壓患者分型診治。

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:A

10.3969/j.issn.1672 1349.2015.07.001

1672 1349(2015)07 0865 02

2015-06-07)

(本文編輯王雅潔)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,上海市高血壓研究所(上海310000)