亞低溫沖洗液在高血壓腦出血顱內血腫沖洗中的應用體會

劉稀金，游詠，陳勇軍，張平，劉貴香，蔣福生

（1.南華大學附屬南華醫院神經內科，湖南衡陽421000；2.南華大學附屬第一醫院神經內科，湖南衡陽421001）

亞低溫沖洗液在高血壓腦出血顱內血腫沖洗中的應用體會

劉稀金1，游詠2，陳勇軍1，張平1，劉貴香1，蔣福生1

（1.南華大學附屬南華醫院神經內科，湖南衡陽421000；2.南華大學附屬第一醫院神經內科，湖南衡陽421001）

目的探討亞低溫沖洗液在高血壓腦出血顱內血腫沖洗中的應用效果。方法選取觀察組患者150例和對照組患者128例，觀察組使用35℃亞低溫沖洗液，對照組使用4℃沖洗液，記錄術前及術中平均動脈壓、呼吸、心率；經顱多普勒（TCD）監測術前及術中患側大腦中動脈平均血流速度（Vm）、搏動指數（PI）；復查頭顱CT了解血腫的吸收。結果通過比較，對照組術中平均動脈壓高于觀察組，心率快于觀察組；對照組術中大腦中動脈平均血流速度快于對照組（P＜0.05）；觀察組血腫吸收好于對照組（P＜0.05）。結論35℃亞低溫沖洗液較4℃沖洗液對患者生理指標影響更小，適應性好、安全性高，值得臨床推廣。

高血壓腦出血；亞低溫沖洗液；經顱多普勒

高血壓腦出血是我國的常見病、多發病。微創手術是一種重要治療方法，自微創顱內血腫清除術在我國開展以來，目前已普及到縣級醫院。關于手術方法和體會，國內目前已有諸多文獻報道。然而關于術后顱內血腫沖洗的研究卻并不多見，往往被臨床醫生所忽略。事實上，顱內血腫的沖洗、引流至關重要，甚至影響患者的手術成敗和預后。本文回顧性分析應用35℃亞低溫沖洗液在高血壓腦出血患者中的沖洗引流體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年10月-2014年10月在南華大學附屬南華醫院神經內科住院的278例高血壓腦出血患者。納入標準：①符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的高血壓腦出血診斷標準[1]；②首次發?。虎劢涱^顱CT確診。排除標準：①重癥肝、腎疾患及肺功能衰竭；②嚴重感染患者；③嚴重心臟病患者；④嚴重凝血功能障礙者；⑤腦血管畸形出血、蛛網膜下腔出血者。按照沖洗液溫度的不同，分為兩組。35℃亞低溫沖洗液為觀察組，4℃沖洗液為對照組。觀察組150例，男性82例，女性68例；年齡51～82歲，平均（64.1±12.2）歲。按出血部位分：基底節出血65例，丘腦出血50例，腦葉出血25例。對照組128例，男性70例，女性58例，年齡50～83歲，平均（64.3±13.1）歲。按出血部位分：基底節出血57例，丘腦出血49例，腦葉出血22例。兩組年齡、性別、出血部位、出血量、格拉斯哥評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

兩組患者入院后完善相關檢查，發病12～24 h內，在常規降顱壓、控制腦水腫、降血壓、抗感染、維持水電解質平衡基礎上，采用微創顱內血腫清除術[2]。CT定位時，選擇距頭皮最近處為穿刺點，局部麻醉后用YL-1型穿刺針（北京萬特福公司生產）在電鉆驅動下，穿顱進血腫中心，并將穿刺針保留在血腫腔，接引流管抽吸引流血腫，首次抽吸出約50％血腫量后注入生理鹽水3 ml+尿激酶3×104IU閉管，3h后開放引流。第2天開始，上、下午各沖洗1次，待沖洗液顏色清亮后分別注入生理鹽水3 ml+尿激酶33×104IU后閉管，3 h后開放引流，復查頭部CT血腫清除＞80％即拔除穿刺針。兩組沖洗液為生理鹽水，觀察組以35℃沖洗液進行沖洗引流，對照組以4℃沖洗液進行沖洗引流。同時在術前及沖洗術中完善以下項目：①多參數監護儀記錄平均動脈壓、心率、呼吸；②經顱多普勒（transcranial doppler，TCD）記錄患側大腦中動脈收縮期峰血流速度（systolic velocity，Vs）、舒張期末血流速度（end of diastolic velocity，Vd）、平均血流速度（mean velocity，Vm）、搏動指數（resistive index，PI）等，其中Vm=Vs/3+2×Vd/3，PI=（Vs-Vd）/Vm，取Vm、PI作為觀察指標；③每天復查頭顱CT，了解血腫吸收及有無再出血，以第3天復查結果與入院時進行比較，血腫量減少≥50％為明顯減少，＜50％為減少，有增加者為再出血；同時統計血腫完全吸收所需天數。

1.3統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術前及術中平均動脈壓、呼吸、心率比較

兩組患者術前平均動脈壓、呼吸、心率比較，差異無統計學意義。對照組術中平均動脈壓高于觀察組，差異有統計學意義（t=2.267，P=0.027）；兩組術中呼吸頻率比較差異無統計學意義（t=1.866，P=0.068）；對照組術中心率快于觀察組，差異有統計學意義（t=2.549，P=0.013）。見表1。

2.2兩組患者術前及術中患側大腦中動脈Vm、PI比較

兩組患者的術前Vm、PI比較，差異無統計學意義，對照組術中Vm高于觀察組，差異有統計學意義（t=2.187，P=0.021）；觀察組術中PI低于對照組，差異有統計學意義（t=3.026，P=0.003）。見表2。

表1 兩組患者術前及術中平均動脈壓、呼吸、心率比較（±s）

表1 兩組患者術前及術中平均動脈壓、呼吸、心率比較（±s）

注：?與觀察組術中比較，P＜0.05

組別平均動脈壓/（mm/Hg）呼吸/（次/min）心率/（次/min）觀察組（n=150）術前146.82±8.2516.89±2.4580.19±4.25術中149.48±7.6318.22±2.1685.16±4.93對照組（n=128）術前146.51±7.5816.77±2.1581.12±3.43術中160.75±8.4519.16±2.1798.25±3.22?

2.3兩組患者的血腫吸收比較

手術3 d后復查，觀察組血腫明顯減少率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=10.146，P=0.036）；觀察組再出血率較對照組略低，但差異無統計學意義；觀察組血腫完全吸收平均（18.0±2.6）d，對照組平均（23.0±3.5）d。見表3。

表2 兩組患者術前及術中患側大腦中動脈Vm、PI比較（±s）

表2 兩組患者術前及術中患側大腦中動脈Vm、PI比較（±s）

注：?與觀察組術中比較，P＜0.05

組別Vm/（cm/s）PI觀察組（n=150）術前56.66±7.991.14±0.14術中58.48±7.651.31±0.13對照組（n=128）術前術中56.77±6.98 67.78±6.82 1.13±0.17 1.08±0.15?

表3 兩組患者的血腫吸收比較例（％）

3 討論

隨著我國人口老年化的到來，高血壓腦出血發病率在我國成逐年增高的趨勢。雖然傳統的開顱手術在早期的腦出血方面療效肯定，但是近年來隨著醫療手段的進步，微創手術在我國已廣泛普及，并取得良好效果[3]。微創手術因其具有創傷小、操作簡單、恢復快、并發癥少的特點，已逐漸成為現代外科手術的重要選擇[4]。

目前，以生理鹽水為沖洗液，沖洗術后注入尿激酶封管在國內已形成共識，但對沖洗液的溫度并沒有統一的意見。有學者認為4℃最佳，原因是低溫可以促進血管收縮，起止血的作用，該觀點被臨床醫生廣泛采用。也有專家認為，常溫下便可，原因是溫度過低可使血管脆性增加，反而加重出血。筆者在實際操作中發現，注入溫度過低的沖洗液，患者躁動癥狀增加，說明低溫沖洗液對腦組織和血管刺激較大，患者有明顯應激反應。亞低溫是指溫度在28～35℃，對腦梗死、腦出血引發的細胞毒性腦水腫及血管源性腦水腫有良好的抑制作用。亞低溫治療是目前腦保護治療的熱點。本文選取35℃亞低溫沖洗液為觀察組，主要是考慮其接近人體正常體溫，對腦組織和血管刺激小，患者在沖洗過程中容易耐受，也有利于尿激酶發揮最大活性，起到溶解血塊的作用。

本研究發現，以35℃沖洗液為觀察組的患者在沖洗過程中與術前比較，平均動脈壓、心率、呼吸波動較小；而以4℃沖洗液為對照組的患者各項指標波動明顯，平均動脈壓及心率明顯高于觀察組。原因可能是沖洗液對腦組織刺激后，患者因不耐受產生應激，疼痛反應增強，導致血壓、呼吸應激性升高。

TCD已廣泛應用于腦出血急性期顱內血管的監測[5]。大腦中動脈是頸內動脈的直接延續，為大腦半球最主要的動脈，供應雙側半球所需血流量達80％左右，可基本反映大腦半球血流，因此選取患側大腦中動脈為監測對象對患側腦血流量具有較好的代表性[6]。PI是反映血管順應性和血管彈性的指標，PI升高表示舒張末期血流速度減慢，多見于動脈硬化；PI降低表示收縮期血流速度增加，多見于動脈瘤，血管痙攣。本組研究發現，注入4℃沖洗液后，患者大腦中動脈Vm有升高趨勢，伴隨PI進行性降低，而觀察組應用35℃沖洗液的患者沒有出現該現象，考慮低溫刺激后大腦中動脈血管痙攣，Vs、Vd加快，尤其以Vs升高為主，導致Vm增高。有學者研究發現，高血壓腦出血患者患側血管Vm較健側降低，PI升高，考慮腦出血后顱內壓增高，導致患側血流速度減慢[7]。本研究暫時局限于患側，上述結論有待進一步驗證。

高血壓腦出血術后再出血是臨床常見的難題，有學者認為，術后再次出血的患者可能是血腫清除后腦血流量突然增加，腦血管自身調節功能失調，血管破裂及原破裂處血管內血栓不牢，導致再出血[8]。也有學者認為與基礎疾病、術后血壓控制、血管危險因素相關[9-11]。尿激酶是絲氨酸蛋白酶中的一種，可以通過激活纖溶酶原轉變成纖溶酶將纖維蛋白水解，溶解纖溶塊及血腫。林孟強等[12]研究認為，尿激酶在35℃時活性最強，有利于最大程度使血腫液化，便于血腫抽吸得更徹底；同時由于與顱內溫度接近，沖洗時不會引起血管的劇烈收縮，降低出血風險。本研究中應用亞低溫沖洗液的患者再出血概率較對照組明顯降低，血腫吸收所需時間更短，與上述研究基本一致，并且病程縮短、住院費用減少，有利于患者的預后。

綜上所述，應用亞低溫沖洗液在縮短住院時間、減輕患者痛苦、減少費用等方面較傳統低溫沖洗液有一定優勢，可以臨床推廣。由于本研究樣本量偏小，可能存在一定誤差，需要增加樣本量進一步驗證。

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（童穎丹 編輯）

Application of mild hypothermia washing liquid in rinsing hypertensive intracranial hematoma

Xi-jin LIU1,Yong YOU2,Yong-jun CHEN1,Ping ZHANG1,Gui-xiang LIU1,Fu-sheng JIANG1
(1.Department of Neurology,the Affiliated Nanhua Hospital,University of South China,Hengyang,Hunan 421000,P.R.China;2.Department of Neurology,the First Affiliated Hospital,University of South China,Hengyang,Hunan 421001,P.R.China)

【Objective】To investigate the effect of mild hypothermia rinsingfluidonintracranial hematoma in patients with hypertension.【Methods】There were 150 patients in the observation group and 128 patients in the control group.The observation group used 35℃hypothermia fluid,the control group used 4℃rinsing fluid.The mean arterial pressure before and during operation,respiration rate and heart rate were recorded.Transcranial Doppler was used to monitor preoperative and intraoperative mean flow velocity and pulse index of ipsilateral middle cerebral artery.Head CT was used to observe hematoma absorption.【Results】The intraoperative mean arterial blood pressure of the control group was higher than that of the observation group,the heart rate was faster than that of the observation group.The intraoperative mean flow velocity of middle cerebral artery in the control group was faster than that of the observation group(P＜0.05).The hematoma absorption in the observation group was better than that in the control group(P＜0.05).【Conclusions】Compared with 4℃rinsing fluid,35℃hypothermia fluid has less influence on patients'physiological indicators with good adaptability and increased safety.The clinical trial is worth promoting.

hypertensive cerebral hemorrhage;hypothermia fluid;transcranial Doppler

R743.34

B

1005-8982（2015）35-0105-04

2015-04-13

游詠，E-mail：xhjyy88@yahoo.com.cn