超聲聯合神經刺激儀引導腘窩坐骨神經、股神經和隱神經阻滯的臨床應用

謝言虎，周　玲，章　敏，柴小青

超聲聯合神經刺激儀引導腘窩坐骨神經、股神經和隱神經阻滯的臨床應用

謝言虎，周玲，章敏，柴小青

摘要目的觀察超聲聯合神經刺激儀引導腘窩坐骨神經、股神經及追加隱神經阻滯后在膝關節以下手術的臨床效果，探討其臨床應用的優缺點。方法擇期行膝部以下手術患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡20～75歲。采用隨機數字表法將其分為兩組（n＝30）：A組超聲聯合神經刺激儀引導腘窩坐骨神經、股神經和隱神經阻滯，B組則僅阻滯腘窩坐骨神經、股神經。記錄阻滯前（T0）、阻滯后10 min（T1）、30 min（T2）、術畢（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）；記錄神經阻滯完成時間、阻滯起效時間、術中舒芬太尼使用率及術后第1次使用鎮痛藥時間和患者滿意度。結果兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級及手術時間比較差異無統計學意義。A組起效時間較B組明顯縮短（P＜0．05）；B組術中舒芬太尼使用率要明顯高于A組；且A組患者術后第1次使用鎮痛藥時間較B組明顯延長（P＜0．05）；A組滿意度比B組顯著提高（P＜0．05）。結論超聲聯合神經刺激儀引導腘窩坐骨神經、股神經阻滯應用于膝關節以下手術，定位準確，操作簡單，血流動力學穩定且并發癥少；若追加隱神經阻滯，則能縮短起效時間，鎮痛更加完善，延長術后鎮痛時間，患者滿意度高，是一種更好的麻醉選擇。

關鍵詞超聲；神經；隱神經；阻滯；手術

2015-07-29接收

柴小青，男，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail：xiaoqingchai＠163．com

對于膝關節以下手術的麻醉可選擇椎管內麻醉或全身麻醉，但隨著超聲、神經刺激器等技術在臨床中廣泛應用，坐骨神經、股神經聯合阻滯對機體的影響小、效果確切、恢復快及術后鎮痛效果好，在臨床上得到越來越多地推廣［1］。而對于涉及支配小腿內側及內踝部位的隱神經阻滯的報道很少，近來在臨床中發現超聲聯合神經刺激儀引導腘窩坐骨神經、股神經和隱神經阻滯在膝關節以下手術中更顯示出其優勢，現報道如下。

1　材料與方法

1．1一般資料本研究已獲安徽省立醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。擇期擬行膝部以下手術患者60例，其中脛腓骨骨折13例、踝關節骨折30例、清創術17例；性別不限；ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡20～75（53．5±14）歲，體重45～90 kg，患者無局麻藥過敏史、無注射部位感染、無使用肝素類藥物或凝血機制障礙、能溝通配合。采用隨機數字表法將患者分為兩組（n＝30），A組：超聲聯合神經刺激儀引導腘窩坐骨神經、股神經和隱神經阻滯；B組：超聲聯合神經刺激儀引導腘窩坐骨神經、股神經阻滯。

1．2麻醉方法術前常規禁食、禁飲。入室后監測無創血壓（NIBP）、心電圖（ECG）和血氧飽和度（SpO2），開放外周靜脈通路。如需術中患側下肢上止血帶（壓力9．33 kPa）止血，每隔90 min松止血帶。操作前靜脈注射咪達唑侖0．02 mg／kg，舒芬太尼0．1μg／kg。A組阻滯方法取患者平臥位，先行腘窩坐骨神經阻滯，再行股神經阻滯，最后行隱神經阻滯。

①腘窩坐骨神經阻滯：阻滯側小腿上抬或膝關節屈曲，以使膝部懸空。皮膚常規消毒，在腘窩皺褶的上方約8 cm處，使用二維便攜式超聲儀（美國SonoSite公司），探頭頻率在12～14 MHz，探頭上套上無菌鏡套，聲像圖上可見低回聲搏動的腘動脈以及腘靜脈，其外側約1～2 cm處坐骨神經成一卵圓形的高回聲結構。將神經刺激儀（PNS）（Stimuplex HNS 11，德國B-BRAUN公司）的正極通過電極片與患者小腿皮膚相連，負極與刺激針（StimuplexA 100 mm，德國B-BRAUN公司）連接。采用平面內技術，穿刺針在腘窩外側皮膚向高回聲進針（圖1），將神經刺激器初始電流調為1 mA，頻率為1 Hz。當穿刺針接近卵圓形高回聲阻滯區域出現明顯的足的跖屈或背屈反應時，減少刺激電流至0．3～0．5 mA，如果仍有肌肉顫搐，則說明定位準確，回抽無誤，注入試驗劑量1%利多卡因3～5 m l，肌肉運動立即消失，如無異常反應，在神經回聲的上、下緣分別注入其余劑量將神經包裹，總容量為1%利多卡因5 m l和0．4%羅哌卡因20 m l。每給5 ml藥物回抽無血再繼續注入藥液。

②股神經阻滯：阻滯側下肢自然平放于手術床，將超聲探頭平行于腹股溝韌帶，輕放置于腹股溝韌帶和腹股溝褶之間，進行橫切面掃查，以股總動脈回聲為標志，在股三角區尋找篩網格狀三角形略高回聲結構，即為股神經（圖2），采用平面內進針，當穿刺針接近高回聲阻滯區域出現明顯的股四頭肌顫搐或膝蓋跳動時，減少刺激電流至0．3～0．5 mA，如果仍有肌肉顫搐，緩慢注入1%利多卡因5 ml和0．4%羅哌卡因20 ml。

③隱神經阻滯：超聲垂直于大腿長軸，輕放置大腿內側，并沿收肌管進行橫切面掃查，以股淺動脈為標志，周圍尋找篩網格狀略高回聲結構，即為隱神經（圖3）。平面內進針，直接以穿刺針接近高回聲阻滯區域緩慢注入0．4%羅哌卡因6 m l。B組股神經和腘窩坐骨神經阻滯方法同A組。

1．3觀察指標觀察記錄兩組患者阻滯前（T0）、阻滯后10 min（T1）、30 min（T2）、術畢（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。操作結束后20 min內，每2 min測試一次股神經和坐骨神經支配皮膚區域（包括踝內外側）的針刺痛覺是否消失。以粗針刺下肢皮膚對感覺阻滯進行評估：正常感覺為0分；無痛但有觸覺為1分；觸覺消失為2分。阻滯起效時間為注射局麻藥物后至感覺阻滯為2分的時間。記錄神經阻滯完成時間、阻滯起效時間。若20 min后股神經和坐骨神經支配皮膚區域針刺痛覺仍未消失，單次追加舒芬太尼5μg，仍無改善則認為阻滯失敗。患者不耐受止血帶或自訴有疼痛不適癥狀給予舒芬太尼5μg。如仍不能耐受，則改全身麻醉，同時記為阻滯不成功。術后如患者疼痛并要求止痛，則予以地佐辛5 mg靜脈注射。術后隨訪患者對手術是否滿意。記錄術中舒芬太尼使用率、阻滯成功率及術后第1次使用鎮痛藥時間、患者滿意度。記錄患者嚴重呼吸循環抑制及并發癥發生情況，包括誤入血管、局麻藥中毒、神經損傷等。

1．4統計學處理采用 SPSS 13．0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數資料比較采用X2檢驗。

2　結果

2．1兩組患者一般資料比較兩組患者性別構成比、年齡、身高、體重、ASA分級構成比和手術時間比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表1。

表1　兩組患者一般資料的比較（n＝30，±s）

表1　兩組患者一般資料的比較（n＝30，±s）

項目　A組B組性別構成比（n，男／女）17／13　15／15年齡（歲，±s）　53±13　54±12身高（cm，±s）　163±13　164±14體重（kg，±s）　61±9　62±8 ASA分級構成比（n，Ⅰ／Ⅱ／Ⅲ）　16／8／6　15／8／7手術時間（min，±s）89±17　91±15

2．2兩組患者術中血流動力學指標比較兩組患者圍麻醉期生命體征平穩，血流動力學穩定。與T0時比較，兩組患者SBP、DBP和HR比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表2。

2．3兩組患者阻滯效果比較與B組比較，A組起效時間（5．7±1．8 min）較 B組（12．5±3．0 min）明顯縮短（P＜0．05），盡管因需另阻滯隱神經操作時間稍有延長。B組有1例阻滯失敗，兩組的阻滯成功率差異無統計學意義，但結果顯示B組術中舒芬太尼使用率（40%）要明顯高于A組（20%）；且A組患者術后第1次使用鎮痛藥時間（651．8±70．3）min較B組（534．3±67．2）min明顯延長（P＜0．05）。兩組患者對麻醉操作、術中舒適度的滿意度結果顯示，A組滿意度（93．3%）比B組（70%）顯著提高（P＜0．05）。見表3。

表2　兩組患者術中血流動力學變化　（n＝30，±s）

表2　兩組患者術中血流動力學變化　（n＝30，±s）

指標　　組別　T0　T1　T2　T3SBP（kPa）　A組15．27±1．41　15．31±1．51　14．59±1．4　15．51±1．22 B組　15．01±1．36　15．39±1．89　15．00±1．17　15．40±1．61 DBP（kPa）　A組　9．91±1．10　10．11±1．16　9．69±0．97　10．16±1．13 B組　10．01±1．23　10．08±1．27　10．05±0．81　10．17±1．18 HR（次／min）　A組　65．3±8．2　76．3±9．5　69．3±8．5　68．3±9．1 B組64．6±9．5　68．7±18．4　68．7±12．4　71．2±10．6

表3　兩組患者阻滯效果比較（n＝30，±s）

表3　兩組患者阻滯效果比較（n＝30，±s）

與B組比較：*P＜0．05

項目　A組B組　檢驗值操作時間（min）　16．0±2．8　14．6±3．1　t ＝1．835 7起效時間（min）　5．7±1．8*　12．5±3．0　t＝10．645 8術中舒芬太尼使用率［n（%）］　6（20）*　12（40）　X2＝7．2阻滯成功率［n（%）］　30（100．0）　29（96．7）　P＝1．0 第1次使用鎮痛藥時間（min）　651．8±70．3*　534．3±67．2　t＝6．617 6患者滿意度（%）　93．3*　70．0　X2＝5．4545

2．4并發癥發生情況兩組患者均未出現嚴重呼吸循環抑制，也無誤入血管、局麻藥中毒、神經損傷等并發癥發生。

3　討論

與全身麻醉和椎管內麻醉比較，下肢神經阻滯有對患者血流動力學干擾小、術后鎮痛好及惡心嘔吐、尿潴留、呼吸系統并發癥少等優點。特別對高齡、心肺功能差或急診外傷飽食患者，維持全身循環系統及其他系統生理穩定，更能體現優勢［2-3］。

膝關節以下由坐骨神經在腘窩分出脛神經和腓總神經，支配所有運動神經，其皮膚支配區為除隱神經支配區以外的小腿與足的皮膚感覺；股神經的皮支即隱神經支配區為髕骨下方、小腿內側和足內側緣的皮膚［4］。膝關節以下手術常用的神經阻滯技術有坐骨神經阻滯、股神經阻滯。實際臨床上發現傳統的經臀坐骨神經阻滯因需要擺放患者體位，對于下肢骨折患者尤為痛苦。坐骨神經可在臀部、轉子下、腘窩不同水平進行阻滯，對膝部以下手術效果并無差異。腘窩是一個菱形的結構，上方由半腱半膜肌和股二頭肌長頭的肌腱組成其內外兩側邊，下方由腓腸肌的內外側頭組成它的邊界。相對于臀部而言，腘窩處坐骨神經位置更表淺，臨近組織較少，超聲更易于鑒別，且無需像傳統高位坐骨神經阻滯那樣承受變動體位帶來的疼痛［5-6］。股神經由腰叢神經發出的最大分支，并沿腰大肌和髂肌之間的溝內下行，從腹股溝韌帶的下面穿入股三角區后分為肌支和皮支。股神經阻滯可以通過股神經三合一阻滯和腰叢阻滯實現，有研究認為兩種方法都能滿足下肢遠端手術的鎮痛［7］。但超聲引導股神經三合一阻滯，因股神經遠較腰叢神經表淺，超聲視野中神經、血管圖像清晰，易于穿刺阻滯，聯合神經刺激器進行阻滯能最大程度地減少損傷神經、血管的概率，也幾乎杜絕了因局麻藥誤入血管造成局麻藥中毒這一嚴重不良事件的發生。本研究中未發生神經血管損傷和局麻藥中毒等并發癥，這也是選擇腹股溝股神經三合一阻滯的主要原因。

隱神經為股神經發出的皮支，是全身最長的皮神經，屬于感覺神經，支配髕骨下方、小腿內側和內踝部位。超聲技術的應用使得周圍神經阻滯日益流行，但至今較少文獻對隱神經進行詳盡描述。臨床發現單純行股神經阻滯，在小腿、踝內側區少數患者會有阻滯不全，需追加局部麻醉或靜脈止痛藥物甚至失敗，可能與少數患者隱神經在腹股溝處已分離股神經有關［8-9］。為預防因隱神經的解剖變異造成股神經支配區的阻滯不全，因此本研究追加了隱神經單支阻滯。結果顯示A組起效時間明顯縮短，鎮痛完善，且術中舒芬太尼的使用率顯著低于B組。其中B組中出現1例阻滯失敗，其原因可能與隱神經變異有關。因此當復合其它周圍神經阻滯應用于下肢遠端手術時，成功的隱神經阻滯則十分重要。

本研究應用0．4%羅哌卡因取得了滿意的阻滯效果，麻醉期間血壓、HR穩定。羅哌卡因鎮痛持續時間具有劑量依賴性的特點，用于下肢外周神經阻滯時作用時間可持續11～13 h［10］。在外周神經阻滯可以達到較完善的術后鎮痛效果，本研究結果顯示兩組患者術后第1次要求鎮痛時間均大于8 h，且A組患者術后第1次要求使用鎮痛藥的時間顯著延長，帶給患者更加安全、舒適的麻醉體驗［11］。

總之，超聲聯合神經刺激儀引導腘窩坐骨神經、股神經阻滯應用于膝關節以下手術，定位準確，操作簡單，鎮痛完善，血流動力學穩定且并發癥少；若追加隱神經阻滯，則能縮短起效時間，減少輔助鎮痛藥的使用率，延長術后鎮痛時間，患者滿意度高，是一種更好的麻醉選擇。

參考文獻

［1］Perlas A，Brull R，Chan V W，et al．Ultrasound guidance improves thesuccessofsciatic nerve block at the popliteal fossa［J］．Reg Anesth Pain Med，2008，33（3）：259-65．

［2］JankowskiC J，Hebl JR，StuartM J，etal．A comparison ofpsoas compartment block and spinal and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy［J］．Anesth Analg，2003，97（4）：1003-9．

［3］De Visme V，Picart F，Le Jouan R，et al．Combined lumbar and sacral plexus block compared with plain bupivacaine spinal anesthesia for hip fractures in the elderly［J］．Reg Anesth Pain Med，2000，25（2）：158-62．

［4］劉樹偉，李瑞錫．局部解剖學［M］．北京：人民衛生出版社，2013：261．

［5］Abrahams M S，Aziz M F，Fu R F，et al．Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］．Br JAnaesth，2009，102（3）：408-17．

［6］Zoppoth I，Younger S J，Collins A B，et al．The‘seesaw’sign：improved sonographic identification of the sciatic nerve［J］．Anesthesiology，2004，101（3）：808-9．

［7］胡光俊，宋曉陽，陳敏，等．股神經三合一復合坐骨神經阻滯用于膝部手術的臨床研究［J］．臨床麻醉學雜志，2014，30 （2）：163-5．

［8］高世謙．實用解剖圖譜（下肢分冊）［M］．上海：上海科學技術出版社，2004：23．

［9］Horn J L，Pitsch T，Salinas F，et al．Anatomic basis to ultrasound-guided approach for saphenous nerve blockade［J］．Reg Anesth Pain Med，2009，34：486-9．

［10］Greengrass R A，Klein SM，D’Ereole F J，et al．Lumbar plexus and sciatic nerve block for knee arthroplasty：comparison of ropivacaine and bupivacaine［J］．Can JAnaesth，1998，45（5）：1094-6．

［11］Russon K，Blanco R．Accidental intraneural injection into themusculocutaneous nerve visualized withultrasound［J］．Anesth Analg，2007，105（5）：1504-5．

App lication of popliteal fossa sciatic nerve，the femoral nerve and saphenous nerve block guided by ultrasound in patients

Xie Yanhu，Zhou Ling，Zhang Min，et al
（Dept of Anesthesiology，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei230001）

AbstractObjectiveTo assess the advantages and disadvantages of popliteal fossa sciatic nerve，the femoral nerve and saphenous nerve block guided by ultrasound，compared themethod without saphenous nerve block in patients undergoing the surgery below knee．MethodsSixty patients（ASAⅠ～Ⅲ）scheduled for the surgery below knee，age 20～75yr，were randomly divided into 2 groups（n＝30 each）by random number table．Group A：Popliteal fossa sciatic nerve，the femoral nerve and saphenous nerve block guided by ultrasound，group B：Popliteal fossa sciatic nerve，the femoral nerve block guided by ultrasound．SBP，DBP，HR were recorded at before block （T0），10 min（T1）and 30 min after blockade（T2），0 min after operation（T3）．Time of nerve block，onset time of blockade，the rate of rescue sufentanil utilization intraoperative，the time for first rescue analgesic after operation and the rate of patient satisfaction were also recorded．ResultsAge，sex，weight，grade of ASA and surgery time in two groupswere no statistically significant difference．Compared with group B，onset time（5．7±1．8min）and the rate of rescue sufentanil utilization intraoperative in group A were significantly decreased．And the time for first rescue analgesic（651．8±70．3min）was significantly prolonged in group A（P＜0．05）．Satisfaction in group A was significantlymore than it in group B．The rate of required sufentanil in group A were significantly lower than that in group B（P＜0．05）．ConclusionThemethod of popliteal fossa sciatic nerve，the femoral nerve block guided by ultrasound in patients undergoing the surgery below knee has the advantages，including accurate location，simple procedure，stable hemodynamics and less complications．If saphenous nerve is also blocked，themethod would be a better choice for patients undergoing the surgery below knee because it could decrease the onset time，and improve quality of the blockade and satisfaction of patients．

Key wordsultrasound；nerve；block；saphenous nerve；surgery

中圖分類號R 445．1；R 614．4；R 322．8

文獻標志碼A

文章編號1000-1492（2015）11-1649-04

基金項目：安徽省衛生廳中醫藥科研課題（編號：2012zy45）

作者單位：安徽醫科大學附屬省立醫院麻醉科，合肥230001

作者簡介：謝言虎，男，副主任醫師；