精神疾病8病種電子版臨床路徑應(yīng)用效果分析*

◆常 青 郭建雄

責(zé)任編輯:劉蘭輝

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是針對(duì)某一疾病建立的標(biāo)準(zhǔn)化診療模式，是一種符合成本效益規(guī)律的新型的醫(yī)療質(zhì)量管理方法。它是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上制訂，讓患者從住院到出院按CP的標(biāo)準(zhǔn)化流程來(lái)接受診療護(hù)理，以規(guī)范診療行為，達(dá)到優(yōu)化資源配置、減少住院費(fèi)用等目的［1－2］。

由于精神疾病的特殊性，精神疾病的臨床診斷主要依賴家屬提供的病史及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的臨床觀察，治療主要采取藥物、心理、康復(fù)治療等綜合治療手段。這個(gè)過(guò)程很容易受到人為因素的干擾，從而導(dǎo)致疾病治療周期較長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用較高，給家屬及患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。2012年，衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)雙相情感障礙等5個(gè)重性精神病病種臨床路徑的通知》，開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn)。

目前，臨床路徑對(duì)精神疾病的診療影響如何仍然存在爭(zhēng)議。較多研究顯示，臨床路徑可以提高病人滿意度，縮短住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作，在臨床上值得推廣應(yīng)用。如周春香等臨床路徑應(yīng)用于精神分裂癥患者的Meta分析［3］顯示，臨床路徑組的平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用及患者滿意度與對(duì)照組相比均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。亦有研究認(rèn)為，臨床路徑不能顯示上述優(yōu)勢(shì)，甚至相反效果［4］。目前，國(guó)內(nèi)大部分相關(guān)研究主要是針對(duì)精神分裂癥這一最常見(jiàn)的疾病進(jìn)行觀察分析，且較多研究?jī)H針對(duì)精神疾病的護(hù)理進(jìn)行臨床路徑的管理［3－5］。而對(duì)于雙相情感障礙、抑郁障礙、阿爾茨海默病、酒精戒斷狀態(tài)等常見(jiàn)精神疾病的研究極少，且未采用電子化管理。本研究旨在通過(guò)比較某三級(jí)甲等精神病專科醫(yī)院實(shí)施電子版臨床路徑后的8個(gè)病種的相關(guān)指標(biāo)，評(píng)估電子版臨床路徑在該院的實(shí)施效果，為精神科實(shí)施和推廣電子版臨床路徑提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

主要選取住院人次較多、診斷明確、治療有效的8個(gè)病種(精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁障礙、阿爾茨海默病 、酒精戒斷狀態(tài)、中醫(yī)癲病、中醫(yī)狂病、中醫(yī)郁病)，采用回顧性調(diào)查方法，利用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)臨床路徑管理軟件，選擇2014年1月～5月實(shí)施電子版臨床路徑的病例作為路徑組;以診斷、年齡、性別配對(duì)抽取同期入院而未實(shí)施臨床路徑的患者作為對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁障礙、阿爾茨海默病 、酒精戒斷狀態(tài)符合國(guó)際精神與行為障礙分類第10版(ICD－10)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］;中醫(yī)癲病符合第一診斷中醫(yī)為癲病，西醫(yī)診斷為分裂癥(ICD－10:F20)。中醫(yī)狂病符合第一診斷中醫(yī)為狂病，西醫(yī)診斷為雙相障礙，目前為輕躁狂(F31.001);雙相障礙，目前為無(wú)精神病性癥狀的躁狂(F31.101);雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的躁狂(F31.201)。中醫(yī)郁病符合第一診斷中醫(yī)為郁病，西醫(yī)診斷為抑郁發(fā)作(ICD－10:F32)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［7］;西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):國(guó)際精神與行為障礙分類第10版(ICD－10)。(2)排除有嚴(yán)重并發(fā)癥者;(3)排除合并嚴(yán)重軀體疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床路徑管理 以衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑為指導(dǎo)原則，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，結(jié)合精神疾病的診療規(guī)范和醫(yī)院診療實(shí)際情況，針對(duì)每個(gè)病種進(jìn)一步細(xì)化病種臨床路徑表單。考慮到精神疾病的復(fù)雜性，制定了分段式臨床路徑，制定各路徑的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、各環(huán)節(jié)的適當(dāng)時(shí)間限制、住院日標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、參考住院費(fèi)用等。醫(yī)院在經(jīng)過(guò)為期1年紙質(zhì)版臨床路徑試用后，經(jīng)過(guò)臨床路徑管理小組的討論，將修訂版臨床路徑與電子病歷系統(tǒng)醫(yī)生護(hù)士工作站結(jié)合，設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)臨床路徑管理軟件。臨床路徑以時(shí)間為橫軸，規(guī)范化診療工作為縱軸，制定各個(gè)節(jié)點(diǎn)重點(diǎn)醫(yī)囑模板，推行8種精神疾病的電子版臨床路徑。

1.2.2 觀察項(xiàng)目及評(píng)價(jià)指標(biāo)研究?jī)?nèi)容以醫(yī)院電子病案首頁(yè)信息及住院病歷資料為依據(jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)患者的年齡、性別、病程(月)，住院次數(shù)、文化程度、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、藥費(fèi)、日均費(fèi)用、30天再入院率等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

利用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和校對(duì)，運(yùn)用 SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。數(shù)值資料采用t檢驗(yàn)比較兩樣本均數(shù)，分類資料采用χ2檢驗(yàn)。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組構(gòu)成情況

2 結(jié)果

2.1 樣本組成情況

本研究選擇2014年1月～5月實(shí)施電子版臨床路徑的病例467例作為路徑組;以診斷、年齡、性別配對(duì)抽取同期入院且未實(shí)施臨床路徑的患者467例作為對(duì)照組。各病種樣本分布情況見(jiàn)表1。

2.2 基本情況比較

路徑組與對(duì)照組患者的住院次數(shù)、病程、文化程度構(gòu)成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.3 出院觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

實(shí)施臨床路徑后的抑郁障礙路徑組平均住院總費(fèi)用明顯低于對(duì)照組;實(shí)施臨床路徑后的精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁障礙路徑組平均藥費(fèi)均低于對(duì)照組;實(shí)施臨床路徑后的精神分裂癥、雙相情感障礙路徑組平均日均住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組;實(shí)施臨床路徑后的中醫(yī)癲病路徑組平均住院日、平均住院總費(fèi)用及平均藥費(fèi)均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)施臨床路徑后各病種的30天再入院率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表 2。

3 討論

本研究顯示，實(shí)施臨床路徑后的抑郁障礙路徑組患者平均住院總費(fèi)用少于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);實(shí)施臨床路徑后的精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁障礙路徑組患者平均藥費(fèi)均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);實(shí)施臨床路徑后的精神分裂癥、雙相情感障礙路徑組患者平均日均住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這一結(jié)果同既往國(guó)內(nèi)的類似研究結(jié)果一致［8－9］。對(duì)于精神疾病而言，急性期藥物治療是極其重要的治療方法，住院患者的藥費(fèi)支出占有相當(dāng)大的比例，且急性期的藥品費(fèi)用直接影響了患者的后續(xù)治療。實(shí)行臨床路徑后精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁障礙路徑組患者平均藥費(fèi)均明顯下降。精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁障礙這3個(gè)病種是2012年國(guó)家衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的首批推行臨床路徑的精神疾病病種。這3個(gè)病種也是精神科最為典型的常見(jiàn)病、多發(fā)病、診斷明確、治療較為成熟有效的病種［14］。因此在這3個(gè)病種中推行臨床路徑不僅符合臨床路徑的病種選擇原則［10－11］，同時(shí)具有科學(xué) 性 及 可 行 性［12－13］。本 研 究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

表2 路徑組與對(duì)照組出院時(shí)觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)癲病實(shí)施臨床路徑后的路徑組患者平均住院日、平均住院總費(fèi)用及平均藥費(fèi)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。中醫(yī)癲病是醫(yī)院中醫(yī)神志病科最為常見(jiàn)的精神疾病，已有成熟的診療規(guī)范。但中醫(yī)科患者對(duì)中醫(yī)診療手段有著較高的期待，對(duì)中醫(yī)藥物、康復(fù)等治療手段有著特殊需求，往往要求延長(zhǎng)住院天數(shù)、增加相應(yīng)的診療項(xiàng)目，以求達(dá)到更好的療效。因此，中醫(yī)癲病使用臨床路徑后平均住院日較長(zhǎng)、平均住院總費(fèi)用及平均藥費(fèi)較高可能與中西醫(yī)結(jié)合治療的特殊性有關(guān)，同時(shí)也與該院的中醫(yī)癲病臨床路徑的模板設(shè)置有關(guān)。提示可否嘗試將一部分中醫(yī)的治療手段分段執(zhí)行，將療程較長(zhǎng)的部分治療療程設(shè)置在門(mén)診或隨訪中進(jìn)行，以達(dá)到臨床路徑模板的合理優(yōu)化。

對(duì)于阿爾茨海默病、酒精戒斷狀態(tài)、中醫(yī)郁病、中醫(yī)狂病這4個(gè)病種而言，雖在該院有較為成熟的診療規(guī)范，但其臨床路徑的推行仍在探索之中，同時(shí)因?yàn)闃颖玖坑邢蓿瑢?dǎo)致本研究中未能看到臨床路徑的優(yōu)勢(shì)。精神疾病為慢性疾病，疾病的復(fù)發(fā)周期較長(zhǎng)，且受限于樣本數(shù)量，導(dǎo)致30天再入院率這一療效指標(biāo)亦未能充分顯示臨床意義。

本研究存在以下局限性:(1)本研究在評(píng)價(jià)時(shí)僅進(jìn)行回顧性應(yīng)用效果比較，缺乏前瞻性臨床試驗(yàn)，必然會(huì)產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)偏差 。(2)我國(guó)臨床路徑仍處于起步階段，臨床研究尚缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)方案和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。該院雖已經(jīng)將臨床路徑與電子病歷系統(tǒng)結(jié)合，且電子版臨床路徑系統(tǒng)也有相應(yīng)的監(jiān)測(cè)、查詢分析功能，但相應(yīng)功能較為薄弱，不利于臨床路徑的實(shí)時(shí)分析和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)［14］。(3)本研究評(píng)價(jià)主要集中于經(jīng)濟(jì)效益，如住院費(fèi)用、藥費(fèi)等，但對(duì)療效、病人滿意度和醫(yī)務(wù)人員受培訓(xùn)程度尚缺乏數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

［1］Campbel H，Hotchkiss R，Bradshaw N，et al.Integrated care pathways［J］.BMJ，1998，316(7125):13－157.

［2］Coffey R J，Richards J S，Remmert CS，et al.An introduction to critical path［J］.Qual Manag Health Care，2005，14(1):46－55.

［3］周春香，田 慧.臨床路徑應(yīng)用于精神分裂癥患者的Meta分析［J］.中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)雜志，2012，10(6):34－37.

［4］Van Herck P，Vanhaecht K，Deneckere S，et al.Key interventions and outcomes in joint arthroplasty clinical pathways:a systematic review［J］.J Eval Clin Pract，2010，16(1):39－49.

［5］張玉海.臨床路徑在精神科的應(yīng)用進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(4):188－189.

［6］范肖冬.國(guó)際精神與行為障礙分類第10版(ICD－10)臨床描述與診斷要點(diǎn)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:40－106.

［7］王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:347－355.

［8］龔純貴.利用臨床路徑推進(jìn)合理用藥［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(4):235－237.

［9］張光毅，黃 英.應(yīng)用臨床路徑管理精神分裂癥患者的效果分析［J］.臨床心身疾病雜志，2008，14(3):259－260.

［10］王青樂(lè)，李作峰，施裕新，等.國(guó)內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用及評(píng)價(jià)進(jìn)展［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(9):11－12.

［11］程趁娜，李莎莎.利用文獻(xiàn)調(diào)查法對(duì)比分析國(guó)內(nèi)外臨床路徑的研究［J］.中國(guó)醫(yī)院，2013，17(4):78－80.

［12］趙希平，余麗君.臨床路徑的應(yīng)用效果和存在的問(wèn)題［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(2):31－32.

［13］Markus K Muller，Konstantin J Dedes，Daniel Dindo，et al.Impact of clinical pathways in surgery［J］.Langenbeaks Arch Surg，2009，394(1):31－39.

［14］董 軍.臨床路徑信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用［C］.中華醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)大會(huì)暨中美醫(yī)院信息化論壇論文集，2006:5.