手術醫師臨床工作績效評價指標體系研究*

◆陳瀚鈺 魏 寧 王玉琦 張博恒 王鳳俠 趙 珺

責任編輯:吳小紅

1 研究背景

長期以來，醫院管理者和衛生管理部門對臨床醫師工作能力和專業技能評價始終高度關注，并力求在職稱晉升、考核聘用等工作中發揮作用［1］。但由于醫師臨床綜合能力難以精準量化，現行醫師職稱評價體系僅對臨床工作量有籠統界定，造成我國臨床醫師隊伍“重科研、輕臨床”，直接影響醫療質量。2012年2月，上海市衛生工作會議明確提出要分類細化醫生職稱晉升，涉及臨床醫療類職稱將偏向臨床綜合能力考核［2］。

國內外對于醫師臨床綜合能力量化考核已有大量研究，除業務技能、專業學術水平外，還包括社會保障制度、納稅制度、醫生與醫院關系、醫療收費體系、醫師薪酬制度等，但需耗費大量人力物力采集數據和反饋信息［1，3－6］。國內研究偏重指標體系構建，注重將醫師評價與學分、工作審查積分等量化概念相聯系。羅小楠等［7］提出將查房能力、手術能力或專科特殊檢查能力作為主治醫師臨床能力評估指標;趙懷峰等［8］從基本情況、任職期間工作量及質量、安全醫療、職業道德、業務水平、外語水平、科研能力、科研成果等方面，對擬晉升副高職稱的主治醫師的工作績效進行定量考核;黃世平等［9］、楊安宇等［10］、張嵐等［11］提出應建立較具體的量化考核評分指標和嚴格的評分標準。從已有文獻來看，目前國內學術界在醫師臨床工作能力考核指標體系構建和指標權重賦值上具有較大主觀性，尚未形成統一的或普遍認可的評估方案。

本研究嘗試從某三甲醫院手術醫師基本手術數據入手，結合專家咨詢法和逐步多元回歸法，建立手術醫師工作績效評價指標體系。

2 資料來源

從某三甲醫院手術信息數據庫中提取446位手術醫師2013年擔任主刀、一助、二助的手術相關數據，共計96 239條記錄。手術信息數據庫是該院網絡中心和病案室合作，從人事檔案系統和電子病歷系統中提取的格式化數據。之所以未采用電子病歷系統，主要考慮它以文本儲存患者病程記錄，不便于后期數據統計。

手術信息數據庫共有31個原始指標，見表1。其中，手術類別是按目前該院各專業學科組分類，主要以手術區域進行分類。比如，普外科分為胃腸組、胰腺組、甲狀腺組、乳腺組、門脈高壓組等，心外科分為瓣膜組、冠狀動脈組等。由于實際手術名稱與2011年原衛生部頒布的手術分級目錄的手術名稱不完全一致，故手術分級是該院病案室參考原衛生部手術分級目錄和ICD－9，在后臺對每例手術進行分級確認，從易到難分為一級、二級、三級、四級。同時，出于獎勵分配需要，對每級手術的常見及罕見度進行進一步細分，同一級別的罕見手術比常見手術可獲得更高的獎勵積分值。需要說明的是，每個專業醫生以從事其所在的專業組手術為主，手術分級授權是在專業組手術范圍內進行授權，但現實工作中各手術醫生也會參與其他專業組手術。

3 體系構建

3.1 應用專家咨詢法構建三維框架

基于原始手術記錄的31個指標，采用專家咨詢法進行篩選。共咨詢專家30名，來自該院學術委員會，全部擁有正高職稱，包括院長、業務科室主任、與手術業務相關的行政部門負責人等。

兩輪咨詢問卷回收率分別為93%、100%。第一輪專家咨詢中，一致認為主刀醫生應為手術質量負全責，評估某個專業醫生的手術技能應以其主刀手術難度、數量、質量為主。對原始31個指標進行初步歸類和分析，建立2013年該院每位醫生從事手術基本情況數據庫，共計32個指標。將32個指標發放給專家進行第二輪咨詢，有23個指標得到80%以上專家的認可，見表2。

3.2 應用逐步多元回歸法篩選關鍵指標

為保證篩選指標相互之間的獨立性，消除指標間的共線性影響，應用逐步多元回歸方法，以反映手術工作質量的4個指標為因變量，以第二輪專家咨詢后篩選的術者基本信息指標、手術工作強度指標和手術工作效益指標共計19個指標為自變量，進行逐步多元回歸分析。見表3。

主刀專業組手術患者平均住院天數回歸模型納入3個自變量，即主刀患者平均住院費、專業組手術主刀臺數占主刀數比例、毛利潤率。主刀患者平均住院費具有正向預測作用，其余兩個指標具有負向預測作用。毛利潤率對主刀專業組手術患者平均住院天數具有負向預測作用提示，降低平均住院天數可能對提高毛利潤率有益。

表1 手術信息數據庫原始指標內容設置和量化取值方法

表2 反映某年某醫生從事手術基本情況的指標集

主刀患者手術治愈和好轉率回歸模型納入4個自變量，即大手術主刀臺數占總主刀數比例、參加專業組手術總主刀數、擔任主刀臺數和毛利潤。大手術主刀臺數占總主刀數比例和擔任主刀臺數具有正向預測作用，其余兩個指標具有負向預測作用。毛利潤對主刀患者手術治愈和好轉率具有負向預測作用提示，醫院如果單純追求毛利潤，可能會降低手術患者總體治愈率和好轉率。

主刀患者住院期間死亡率回歸模型納入擔任主刀臺數和參加手術總臺數兩個自變量。擔任主刀臺數具有負向預測作用，參加手術總臺數具有正向預測作用。

非計劃二進宮手術發生率回歸模型僅納入擔任主刀臺數1個具有正向預測作用的自變量。

將上述4個因變量和8個自變量匯總后再次咨詢專家意見，由于已有擔任主刀臺數和專業組手術主刀臺數占主刀數比例兩個指標，為節省后期計算量，提高評價模型精度和準確度，去除專業組手術主刀臺數指標。醫師手術工作關鍵績效指標體系按三維框架構建，即手術工作強度指標、手術工作質量指標、手術工作效益指標3個一級指標以及11個二級指標，見表4。

4 結論

國內以往公立醫院績效評價體系缺乏科學、合理的評價指標，主觀性強，流于形式，績效獎勵過分依靠經濟手段。加強績效管理，建立科學、合理的臨床醫師績效考核

表4 醫師手術工作關鍵績效指標體系

表3 手術質量指標與強度、效益指標的逐步回歸分析

評價指標體系，是我國醫院的主要管理任務之一。醫師是醫療機構中最重要的一項基礎人力資源，績效考核是人力資源管理的重要環節。《中華人民共和國執業醫師法》要求醫師考核應體現知識與能力并重，理論和實際結合。目前的醫師考核中，涉及實際情況的考核核心即質量與數量，其高度體現了對醫療質量和醫療安全核心制度的執行情況。本研究利用手術原始資料，對手術醫師綜合績效總體評價體系進行探索，既有手術量等數量指標，又有非計劃再次手術、死亡率等質量指標，并綜合運用逐步多元回歸法得出11個關鍵指標，從不同側面反映了手術醫師的手術水平，為醫院管理者提供了參考。

［1］劉麗華.網絡條件下臨床醫師績效量化綜合評價方法的研究［D］.西安:第四軍醫大學，2004.

［2］顧 泳.醫生晉升職稱將分類細化［N］.解放日報，2012－02－28.

［3］滕光生.軍醫大學臨床醫學專業人員晉升正高級技術職務的狀況及其影響因素的研究［D］.西安:第四軍醫大學，2005.

［4］SutnickAI，Stillman－PL，Norcini JJ，et al.ECFMG assessment of clinical competence of graduates of foreign medical schools［J］.JAMA，1993，270(9):1041－1045.

［5］Feldman R，Hillson SD，Winqert TD，et al.Measuring the dimensions of physician work［J］.Med－care，1994，32(9):943－957.

［6］Rotundo M，Sackett PR.The relative importance of task，citizenship，and counterproductive performance to global ratings of job performance:a policy capturing approach［J］.Journal of Applied Psychology，2002，87(1):66－80.

［7］羅小楠，徐勇勇，劉鑒汶.主治醫師晉升副主任醫師的臨床能力評估指標的研究［J］.中國衛生事業管理，2004，21(6):379－381.

［8］趙懷峰，陳普崇.建立數量化晉升標準 確保臨床醫生晉升質量［J］.中國醫院管理，2000，20(4):36－37.

［9］黃世平，楊 明.臨床醫師綜合素質考核評價指標體系的建立與實踐［J］.中國醫院管理，2001，21(12):21－22.

［10］楊安宇，吳莉莉，沈天潔，等.臨床醫師職稱晉升與醫療水平量化評估［J］.中國醫院管理，2010，30(12):55－56.

［11］張 嵐，屈年賀.臨床醫師晉升專業技術職務考核評估探討［J］.中華醫院管理雜志，1997，13(5):277－278.