降低手術護理記錄單書寫錯誤率

◆林冬顏 柯雅娟 黃 怡 廖 敏 蔡 秋 朱宏穎 陳茹妹

責任編輯:吳小紅

1 選題理由

手術護理記錄單是手術室巡回護士對手術全過程的真實記錄，是《醫療事故處理條例》中明確規定允許患方復印的具有法律證據的原始護理文書，是保證手術病人安全及護理人員自我保護的客觀記錄依據［1］。手術室作為手術和急危重病人搶救的場所，在整個手術護理過程中需進行大量醫療護理技術操作。剛進入巡回工作的護理人員往往容易因工作忙亂導致手術護理記錄意識不強，出現手術護理記錄不及時或籠統、簡單、隨意、漏記、錯記等現象。

2 小組概況(表1、表2)

表1 小組概況

3 現狀調查

組員自查手術室2013年9月24日～27日的279份手術護理記錄單，存在書寫錯誤57份，錯誤率為20.43%，遠遠達不到醫院等級評審要求。

為進一步了解現狀，組員對手術護理記錄單錯誤類型進行分層分析，所有數據均來源于醫院醫療信息導航系統。首先，對不同手術類型進行分析。表3顯示，兩組數據比較，X2=0.08，P ＞0.05，無統計學意義，不具有可比性。由于手術數量屬于不可更改項目，故不列入考慮范圍。其次，對N1～N4能級護士手術護理記錄單書寫錯誤例數進行分析。表4顯示，N1能級護士手術護理記錄單書寫錯誤占78.95%，是本次活動問題癥結所在。

4 目標設定

組員根據自身能力進行5分、3分、1分投票，計算得出組能力為72%。活動目標值=現狀值－(現狀值×改善重點×組能力)=20.43%－(20.43% ×78.95% ×72%)≈8.82%。因此，將活動目標設定為:手術護理記錄單書寫錯誤率≤8.82%。

5 原因分析(圖1)

6 要因確認

剔除“工作年限低”、“手術時間長”兩個不可控因素，對其余3個末端因素進行要因驗證，見表5。

表2 小組成員

表3 不同手術類型手術護理記錄單書寫情況比較

表4 不同能級護士手術護理記錄單書寫錯誤情況比較

圖1 N1能級護士手術護理記錄單書寫錯誤的原因

7 制定對策

全體組員運用頭腦風暴法針對要因提出多個備選對策，見表6。按可行性、經濟性、效益性3個維度進行評價，“優”計5分，“一般”計3分，“差”計1分。每項對策滿分為150分，根據 80/20法則，總分120分以上為可選對策。

8 實施

實施一:落實培訓

改善前:低年資護士未經過手術護理記錄單填寫系統化培訓，每月自查手術護理記錄單書寫錯誤項目較多。

對策:將護理文書書寫要求納入巡回護士培訓計劃項目，由資深護士為新巡回護士進行書寫培訓。在科室成立護理回訪小組，由資深護士定期對護理記錄單書寫情況以及手術滿意度進行回訪，并在《護理記錄單檢查登記本》記錄，發現問題落實處罰以加深印象，避免同類問題再次發生。

實施二:統一特殊情況書寫標準

改善前:特殊情況(死亡、多切口、中轉開腹等)手術護理記錄單書寫僅憑經驗，無統一標準。

對策:統一各類特殊情況手術護理記錄單書寫標準，將模板打印成A4紙張大小，裝訂于手術間工作指引本中，便于查閱。

實施三:修訂填寫細則

改善前:新增加手術清點項目不清，手術護理記錄單填寫細則不適用。

對策:修訂清點細則，統一各系統手術清點內容，將《手術護理記錄單清點細則》及《手術各系統清點內容》納入手術指引本，放置于手術間，便于查看。

表5 要因確認

表6 對策擬定與選取

實施四:增加細節處理細則

改善前:如發現斷針、物品丟失等，必須拍X光片證實縫針或丟失物品不在體腔后，由主刀醫師簽字備案，無詳細處理流程。

對策:制定術中清點意外處理流程及細則，設立《術中清點意外登記本》，規范書寫格式。

9 效果確認

上述對策實施后，組員統計2013年10月21日～24日手術護理記錄單，存在書寫錯誤16份，錯誤率為7.14%，活動效果顯著。

與此同時，組員在 QC手法運用、和諧度、解決問題能力等方面均有明顯提高，見圖2。

10 鞏固措施

將培訓方法及書寫標準規范化，持續學習和培訓，定期考核手術護理記錄單書寫情況，護理回訪小組定期檢查并反饋，明確遺留問題和新出現問題，動態整改，不斷完善。

圖2 活動前后小組成員能力比較

2013年11月～12月的手術護理記錄單統計顯示，書寫錯誤率始終低于4.86%。

11 總結與下一步計劃

本次活動是接受新鮮事物的過程［2］，實現了“以物為中心”的傳統管理向“以人為中心”的現代管理的轉變，護士工作由被動轉向主動，激發了護理人員參與管理的意識，充分調動了組員的質量管理積極性［3］。通過活動，統一了手術護理記錄單填寫標準，制定了術中清點意外處理細則，完善了手術護理記錄單管理制度，取得了一定成效。但與護理記錄單填寫零缺陷目標尚有一定距離，需組員不懈努力，持續改進。

工作中發現，職業暴露在手術室中比較常見，但由于自我保護意識不強，多數醫護人員未在職業暴露登記本上登記。下一步，將以“提高職業暴露登記本記錄完整率”作為活動主題。

［1］尚衛紅，梁 青，李 峰.手術室教學中關于護理記錄單檢查習慣的培養分析［J］.醫學發展，2010(3):9－10.

［2］白繼庚，趙東藹，白麗霞.降低ICU患兒泛耐藥鮑曼不動桿菌檢出數［J］.中國衛生質量管理，2014，21(2):2－6.

［3］許晨耘.品管圈活動在手術病理標本安全管理中的應用［J］.中國護理管理，2012，12(1):20－23.