基于激勵相容的縣級公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究

◆皮 星

責(zé)任編輯:劉蘭輝

自2009年新醫(yī)改以來，特別是2012年國務(wù)院頒布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》之后，各省市開始逐步探索采用財政撥款、醫(yī)保補(bǔ)助等諸多形式來補(bǔ)償醫(yī)院公共建設(shè)資金，逐步形成了各具地方特色的補(bǔ)償機(jī)制。重慶市作為全國轄區(qū)最大、人口最多的直轄市，除了滿足主城公共衛(wèi)生服務(wù)需求外，還需有效滿足轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)需求。而縣級公立醫(yī)院是區(qū)縣公共衛(wèi)生服務(wù)的核心，如何進(jìn)一步完善縣級公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，確保公立醫(yī)院自身發(fā)展目標(biāo)與公益性目標(biāo)相一致，使兩者的行為、結(jié)果能夠?qū)崿F(xiàn)激勵相容，是改革成敗的關(guān)鍵。

1 公立醫(yī)院改革中的激勵相容問題

1973年，Hurwicz首先提出的“激勵相容”理論［1］。他認(rèn)為:在市場經(jīng)濟(jì)中，每個理性經(jīng)濟(jì)人都會采取追求自身利益最大化的行動。如果有一種制度安排，能讓個人在追求利益最大化過程中，與集體價值最大化的目標(biāo)相一致。那么這種制度安排，就是“激勵相容”;反之，就會出現(xiàn)“激勵不相容”，使個體與集體產(chǎn)生諸多矛盾。

過去的改革，忽視公立醫(yī)院的公益性，以市場效益最大化作為目標(biāo)導(dǎo)向，同時忽略政府投入責(zé)任。這導(dǎo)致公立醫(yī)院以追求最大效益為目標(biāo)，引發(fā)了藥價過高、醫(yī)療費用增漲過快和患者負(fù)擔(dān)過重等一系列問題。

從某種意義上說，當(dāng)下公立醫(yī)院改革，一方面是政府要求公立醫(yī)院回歸公益性，給患者提供低價優(yōu)質(zhì)服務(wù)，更好地滿足公共衛(wèi)生服務(wù)的需求，創(chuàng)造最大限度的社會福利;另一方面，公立醫(yī)院本身也需要建設(shè)發(fā)展，本身也需要資源來保持可持續(xù)增長。

王曉蓉等比較研究了事業(yè)單位全額撥款方式、往年利潤基數(shù)補(bǔ)償方式和“收支兩條線”方式的特點和利弊［2］，但缺乏對三種補(bǔ)償方式效果的實證研究。萬玉霞等比較研究了公益性醫(yī)改兩種實現(xiàn)途徑的優(yōu)劣［3］，但未對醫(yī)院建設(shè)補(bǔ)償方式作進(jìn)一步研究。黃蕾蕾等比較研究了吉林“收支管理兩條線”模式，本溪“兩保一傾斜”模式，山西河曲“全額補(bǔ)貼”模式，以及浙江“上調(diào)床位費和治療費”模式的特點［4］，但未對醫(yī)院補(bǔ)償?shù)拈L效機(jī)制，以及籌資規(guī)范化展開研究。高建民等測算研究了“二次補(bǔ)償”和“一站式補(bǔ)償”的補(bǔ)償方案。研究價值在于測算了不同方案的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。但未對補(bǔ)償資金來源的穩(wěn)定性，以及鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)費用的增長來源展開研究［5］。

本研究旨在通過設(shè)計一套有效的、可持續(xù)的、規(guī)范的補(bǔ)償機(jī)制，把雙方的目標(biāo)函數(shù)統(tǒng)一起來，使公立醫(yī)院的行為方式、結(jié)果，符合社會福利最大化的目標(biāo)，解決公立醫(yī)院個體與社會利益的矛盾沖突。

2 重慶市縣級公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制分析

從2009年國家《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺以來，重慶市縣級公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)大約分為兩個階段。

第一個階段，就是2010年到2011年底，主要圍繞“藥品零差率”進(jìn)行了公立醫(yī)院改革試點。強(qiáng)調(diào)堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，公立醫(yī)院開始進(jìn)行改革試點。改革過程中，在試點醫(yī)院施行“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助、獎懲分明”等多種辦法。

第二階段，2012年至今，推動涵蓋藥品零差率、補(bǔ)償機(jī)制和提升服務(wù)能力的縣級公立醫(yī)院的綜合改革。綜合改革的時間表設(shè)定是:從2012年起，區(qū)縣級公立醫(yī)院綜合改革以每年新增10個左右的速度推進(jìn)，到2015年前全面鋪開。

2012年頒布了《關(guān)于區(qū)縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的實施意見》，明確了取消藥品加成、提升服務(wù)能力、改革補(bǔ)償機(jī)制、完善管理體制、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、改善群眾就醫(yī)感受6個方面的改革任務(wù)。進(jìn)一步擴(kuò)大取消藥品加成收入的公立醫(yī)院范圍，公立醫(yī)院補(bǔ)償主要源于服務(wù)收費和財政補(bǔ)助兩個渠道。

這一階段，為配套綜合改革，重慶市制定了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全市公立醫(yī)院藥品費用控制的意見》，提出藥占比、每門急診人次收費水平、出院者平均醫(yī)藥費用水平等控費指標(biāo);另一方面，注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)厲查處衛(wèi)生服務(wù)活動中的違法違規(guī)行為。僅僅2013年重慶市就注銷了43名違法違紀(jì)醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)證書。

在公立醫(yī)院改革的費用補(bǔ)償方面，加強(qiáng)政府責(zé)任，增加政府投入。在醫(yī)改的4年里，重慶市政府各級財政累計投入410億元，僅在公立醫(yī)院改革上，累計投入就達(dá)到26億元。

3 改革成效與問題分析

為深入分析補(bǔ)償機(jī)制運行中存在的問題，現(xiàn)以重慶市某縣級公立醫(yī)院為例進(jìn)行說明。該院位于三峽庫區(qū)，現(xiàn)為三甲醫(yī)院，在崗職工1000余人，編制床位800張，是渝東地區(qū)整體規(guī)模較大、技術(shù)設(shè)備比較先進(jìn)、服務(wù)功能較為完善的大型綜合醫(yī)院。

在新醫(yī)改革政策背景下，該院自2013年12月26日起執(zhí)行藥品零差率政策。根據(jù)新的政策，門診每人次9元，住院每人次290元，費用由病人負(fù)擔(dān)10%(即門診2元/人次，住院 29元/人次)，剩下的90%由醫(yī)保和財政各擔(dān)負(fù)50%。為研究改革以來的費用變化和補(bǔ)償情況，現(xiàn)比較分析改革前后2013年1～6月數(shù)據(jù)和2014年1～6月數(shù)據(jù)。

通過對表1～表3的數(shù)據(jù)的分析，我們可以發(fā)現(xiàn):

3.1 改革成效

(1)藥品收入占比呈下降趨勢。藥品收入由2013年上半年的4 747.17萬元，增長到了 2014年上半年的5 327.6萬元;但是藥品收入占總收入比重由34.01%下降到32.76%。說明取消藥品加成收入后，藥品價格和總量都得到了一定的遏制，減輕了患者的醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。

(2)醫(yī)療收入占比呈上升趨勢。醫(yī)療收入由2013年上半年的9 107.11萬元，增長到了 2014年上半年的10 915.13萬元;醫(yī)療收入占總收入比重由65.24%上升到67.11%。藥品收入占總收入比下降的同時，醫(yī)療收入總額和占比增長，這說明衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)開始優(yōu)化，從藥品向醫(yī)療傾斜。

(3)提供的衛(wèi)生服務(wù)量有了較大增長。門診量由2013年上半年的159 590人次，上升到了2014年上半年的162 967人次，增幅達(dá)到2.12%;住院量由2013年上半年的15 947人次，上升到了2014年上半年的18 265人次，增幅達(dá)到14.54%。這說明醫(yī)保和財政補(bǔ)助后，一是取消藥品加成使得藥價下降，患者看得起病、治得了病;二是看病治病費用不用患者全部支付，過去的潛在醫(yī)療需要得到了較好滿足。

表1 重慶市縣級公立醫(yī)院綜合改革前后收入結(jié)構(gòu)變化

表2 重慶市縣級公立醫(yī)院綜合改革前后收支結(jié)余變化

表3 重慶市縣級公立醫(yī)院綜合改革前后門診量和住院量變化

3.2 存在問題分析

(1)超支掛帳費用累積財務(wù)風(fēng)險。2013年，政府核定的職工醫(yī)保費用和新農(nóng)合費用分別為2 450萬元和5 500萬元，但實際職工醫(yī)保費用和新農(nóng)合實際發(fā)生費用為3 420萬元和8 298萬元。2013年底結(jié)算時，社保局拒絕支付超支的3 768萬元。這筆費用目前暫時只能作為應(yīng)收賬款。也就是說，如果扣除這筆款項后，醫(yī)院收入結(jié)余為負(fù)。雖然這筆賬款掛在賬上，但如此累積的財務(wù)風(fēng)險比較大，未來可能會影響到公立醫(yī)院的正常運營。

(2)財政撥款缺乏預(yù)算立法機(jī)制。新的政策規(guī)定:門診每人次9元，住院每人次290元，費用由病人負(fù)擔(dān)10%，剩下的90%由醫(yī)保和財政各擔(dān)負(fù)50%。但政府財政補(bǔ)助實際支出2013年1～6月為159萬元，2014年 1～6月雖為1 310萬元，但其中大部分為特支的計劃外項目，財政補(bǔ)助實際僅僅為160萬元。可見，政策規(guī)定由于沒預(yù)算立法機(jī)制支持，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其承諾的支付總額，政府財政補(bǔ)助具有較大的隨意性。

(3)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格機(jī)制不合理。當(dāng)下公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，還沒有體現(xiàn)其知識密集型、腦力勞動型工作的社會價值。在取消藥品加成后，門診量和住院量大幅增長，醫(yī)務(wù)工作者的勞動量和強(qiáng)度也大幅增加。但是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格偏低，政府財政補(bǔ)助和醫(yī)保支持又不到位，使得補(bǔ)償機(jī)制沒有落到實處，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者的積極性受到一定影響。如果這個問題持續(xù)得不到緩解，長遠(yuǎn)來看，公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量將會受到影響。

4 政策建議

為了使公立醫(yī)院既能回歸公益性，同時又兼顧公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，就必須使雙方的目標(biāo)函數(shù)能夠一致。這需要考慮完善補(bǔ)償機(jī)制來實現(xiàn)激勵相容。因此，建立健全補(bǔ)償機(jī)制，必須從財政預(yù)算立法機(jī)制、醫(yī)保復(fù)合支付模式、醫(yī)技價格形成機(jī)制、績效管理體制等方面，系統(tǒng)化地解決公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的激勵相容問題。

4.1 建立規(guī)范透明的財政預(yù)算立法機(jī)制

醫(yī)改最常見的問題就是財政補(bǔ)助撥款不到位、隨意性大，受地方行政長官的意志左右。因此，財政補(bǔ)助要落到實處，就必須規(guī)范財政預(yù)算立法機(jī)制，減少財政預(yù)算的隨意性，以避免政策和執(zhí)行兩張皮，確保政府財政補(bǔ)助最終落實到位，使公立醫(yī)院沒有后顧之憂，從而更好地回歸公益性。財政補(bǔ)助款項，可以用完善相關(guān)立法來保證。比如，可以在相關(guān)的預(yù)算立法中規(guī)定:每年由地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)匯總上報上一財年地方公立醫(yī)院費用支出的總體情況，并設(shè)定一個浮動的補(bǔ)償比例，明確地方政府財政撥款的比例和額度，并在規(guī)定時間內(nèi)及時撥款。這樣，一是可以做到專款專用，以法律的形式來保障財政撥款，避免補(bǔ)助資金缺斤短兩，使公立醫(yī)院在補(bǔ)助到位的情況下，不再過度醫(yī)療，實現(xiàn)患者期望的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，達(dá)到醫(yī)患的激勵相容。二是可以形成長效機(jī)制，不因地方管理層的變更而出現(xiàn)波動，從而影響到居民享有正常的公共衛(wèi)生服務(wù)。

4.2 建立總量控制的醫(yī)保資金復(fù)合支付模式

任何醫(yī)保支付都要考慮到總量控制，沒有哪個國家的資源豐富到可以不考慮總量控制的地步。醫(yī)保支付款項的總量控制，可以多管齊下，通過多樣化、有效的支付方式來形成一套復(fù)合支付模式。比如，采用“定額付費”、“病種付費”和“人頭付費”等支付費方式，并大力推廣DRGs(按疾病診斷分組)。尤其是 DRGs，其是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個體特征，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組(DRG)中。相關(guān)部門在DRGs系統(tǒng)的幫助下，對不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行較為客觀的醫(yī)療服務(wù)績效評價。根據(jù)上一年度匯總的付費數(shù)據(jù)情況，一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)能夠集體與公立醫(yī)院進(jìn)行談判，討價還價，從而減緩醫(yī)療費用上漲的速度;二是能夠根據(jù)付費情況，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整支付比例，從而圍繞以上幾種后付制方式，形成一套復(fù)合支付模式，減少簽約后的機(jī)會主義，有效控制醫(yī)保總費用，并保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。這樣，既保證了公立醫(yī)院基本利益訴求，又可以控制醫(yī)保總費用，達(dá)成醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)與社會福利目標(biāo)的一致。

4.3 建設(shè)合理的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格形成機(jī)制

長期以來，我國經(jīng)濟(jì)工作中存在著“重物不重人”的現(xiàn)象，對知識技術(shù)密集型的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)定價明顯偏低。要減少取消藥品加成后對收入的影響，一個重要的方法就是提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的價格。但是價格的調(diào)整，必須要有一個科學(xué)合理的價格形成機(jī)制，不能是計劃指令性的。如果是指令性的，即使現(xiàn)在提高了，但很快就會滯后于時代通貨膨脹的因素。因此，要形成參照培養(yǎng)成本、勞動價值量和市場供需變化的價格形成機(jī)制。比如，以培養(yǎng)成本作為工資福利依據(jù)為例，參照地方一般大學(xué)畢業(yè)生培養(yǎng)成本平均值，如果醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)生培養(yǎng)成本是一般大學(xué)生的兩倍，則應(yīng)當(dāng)把醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)生的工資福利設(shè)定為當(dāng)?shù)匾话愦髮W(xué)畢業(yè)生的兩倍。以此類推，不同等級的醫(yī)師、護(hù)師工資福利也可以測算出來。當(dāng)然，現(xiàn)實中必須綜合培養(yǎng)成本、勞動價值量和市場供需變化情況，特別是要考慮到相關(guān)的法律法規(guī)，在此基礎(chǔ)上，再對護(hù)理費、手術(shù)費、門急診掛號費、檢查費、治療費等分類調(diào)整，形成一種定期多方協(xié)商議價的機(jī)制，同時又不會使醫(yī)療費用上漲太快。具體而言，可以每年定期由公立醫(yī)院醫(yī)師代表、護(hù)師代表、醫(yī)保機(jī)構(gòu)的代表，與政府相關(guān)部門的代表協(xié)商議價，確保各方利益，特別是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和患者的利益，實現(xiàn)激勵相容，從而形成一個合理的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格體系。

4.4 設(shè)計精細(xì)化的崗位績效管理體制

精細(xì)化的崗位績效管理，一方面可以更好地控制衛(wèi)生服務(wù)成本，形成增收節(jié)支的良好氛圍和機(jī)制。取消藥品加成收入后，公立醫(yī)院更需要開源節(jié)流，這對公立醫(yī)院的精細(xì)化管理提出更高要求。只有向管理要效益，從成本控制謀利潤，才能改善補(bǔ)償費用不足的現(xiàn)狀。此外，還要加強(qiáng)醫(yī)院的人力資源管理，嚴(yán)格控制人員編制，根據(jù)實際情況定員定崗，分工合理，權(quán)責(zé)相匹配，從而減少不必要的人工開支。通過制定績效考核機(jī)制，每月匯總分析情況，每季考核通報，年終全面考核評估。定期或不定期開展集中督導(dǎo)檢查。雙管齊下，確保醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。

［1］Hurwicz，L.The Design of Mechanisms for Resource Allocation［J］.American E-conomic Review，1973，63:4－6.

［2］王曉蓉，皮 星.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度的補(bǔ)償機(jī)制探討［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(9):27－28.

［3］萬玉霞，曹永福.深化醫(yī)改的公益性價值取向及其實現(xiàn)機(jī)制研究綜述［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(1):96－98.

［4］黃蕾蕾，王 昕.基于四種改革模式分析的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制建議［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33(9):18－19.

［5］高建民，盧 麗，張小龍，等.新農(nóng)合與醫(yī)療救助銜接補(bǔ)償方案測算 以眉縣為例［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(4):123－126.