某三級綜合醫(yī)院非計劃再手術危險因素回顧性分析與研究

◆陳 偉 楊 培 鮮于劍波 喻明成 周孟君 周祖宏

責任編輯:吳小紅

非計劃再手術屬于圍術期嚴重負性事件，是衡量醫(yī)院手術質(zhì)量的有效指標，是我國三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的重點指標。本文對非計劃再手術的危險因素進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以四川省某三級綜合醫(yī)院為例，通過住院電子病案系統(tǒng)，對2013年住院手術患者的信息進行限制檢索。由手術相關專業(yè)專家對患者同次住院期間接受二次及以上手術的病案進行全面分析，篩選出非計劃再手術24例和計劃再手術157例。

1.2 研究方法

根據(jù)非計劃再手術的醫(yī)療質(zhì)量控制特性，結(jié)合國內(nèi)外相關文獻研究［1－2］，將性別、年齡、外科專業(yè)、主刀醫(yī)師職稱、手術分級、切口類別、ASA分級以及是否急診手術共8項指標作為潛在危險因素進行統(tǒng)計分析，確定導致非計劃再手術的危險因素。手術分級是根據(jù)技術難度、復雜性和風險度對手術操作進行的分級，共四級［3］。ASA分級是麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和手術危險性進行分級，將病人分成六級［4］。手術分級結(jié)果來自住院病案首頁，由手術醫(yī)生根據(jù)原衛(wèi)生部手術分級分類目錄填寫;ASA分級結(jié)果來自麻醉前訪視記錄單，由麻醉醫(yī)生根據(jù)ASA分級標準填寫。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

采用SPSS22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。首先，采用獨立樣本t檢驗對計量資料進行單因素分析，用χ2檢驗對計數(shù)資料進行單因素分析，以篩選非計劃再手術相關危險因素，即能影響是否發(fā)生非計劃再手術的因素。其次，對相關危險因素進行Logistic回歸分析，確定非計劃再手術獨立危險因素，即能影響是否發(fā)生非計劃再手術的主要或唯一的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 非計劃再手術相關危險因素

非計劃再手術潛在危險因素單因素分析結(jié)果見表1。由表1可知，非計劃再手術與計劃再手術在性別、年齡和主刀醫(yī)師職稱等方面無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，說明性別、年齡及主刀醫(yī)師職稱與非計劃再手術無關。各外科專業(yè)中，產(chǎn)科、腦外科、心胸外科及普外科非計劃再手術發(fā)生率明顯高于其它專業(yè)(P＜0.05)，說明外科專業(yè)與非計劃再手術相關。三級和四級手術非計劃再手術發(fā)生率明顯高于一級和二級(P＜0.05)，說明手術分級與非計劃再手術相關。Ⅱ類和Ⅲ類切口非計劃再手術發(fā)生率明顯低于Ⅰ類切口(P＜0.05)，說明切口類別與非計劃再手術相關。ASA 3級、4級非計劃再手術發(fā)生率明顯高于1級、2級(P＜0.05)，說明 ASA分級與非計劃再手術相關。急診手術患者非計劃再手術發(fā)生率明顯高于非急診手術患者(P＜0.05)，說明是否急診手術與非計劃再手術相關。

2.2 非計劃再手術獨立危險因素

非計劃再手術的5項相關危險因素Logistic回歸分析結(jié)果見表2。由表2可知，外科專業(yè)和是否急診手術對是否進行非計劃再手術影響不明顯(P＞0.05)，不是非計劃再手術獨立危險因素。手術分級和ASA分級對是否進行非計劃再手術影響具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且其95%置信區(qū)間大于1，提示它們是非計劃再手術獨立危險因素。切口類別對是否進行非計劃再手術亦有明顯影響(P＜0.05)，但其95%置信區(qū)間小于1，說明其為非計劃再手術保護因素。

表1 非計劃再手術相關危險因素分析［n(%)］

表2 非計劃再手術相關危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

本研究定義的非計劃再手術限定于患者同次住院期間，不包括患者由于手術不良事件或其它意外情況而實施的多次住院手術。所謂非計劃，即因初次手術所導致的并發(fā)癥或其它圍術期不良后果再次手術，屬非預期重返類手術。Guevara等［5］對急診手術是否為非計劃再手術危險因素做了隊列研究，定義非計劃再手術為任何患者在初次手術后30天內(nèi)再次接受手術。根據(jù)各項研究背景和目的的不同，非計劃再手術的定義也不盡相同。但是，非計劃再手術與計劃再手術之間存在明顯區(qū)別。計劃再手術的實施對象為生理功能恢復良好的穩(wěn)定病人，比如患者具有正常的凝血功能、穩(wěn)定的內(nèi)在環(huán)境及良好的心肺功能狀態(tài)等。而接受非計劃再手術的患者往往生理功能不穩(wěn)定，比如存在持續(xù)出血、手術并發(fā)癥或其它手術相關不良后果使患者病情持續(xù)惡化等［6］。由此可見，非計劃再手術是對不良手術后果的挽救性治療措施，對其危險因素進行分析有助于采取針對性措施規(guī)避風險。

本研究發(fā)現(xiàn)的諸多危險因素中，外科專業(yè)、手術分級、切口類別、ASA分級和是否急診手術是非計劃再手術相關危險因素。進一步進行 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅手術分級和ASA分級是非計劃再手術的獨立危險因素。分級越高，難度越大，手術操作的不可控性增加，手術潛在風險越高，更容易發(fā)生非計劃再手術。ASA分級越高，患者的生理功能越不穩(wěn)定，往往存在嚴重的合并癥，非計劃再手術發(fā)生率增加。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ASA分級的OR值達 6.474，反映 ASA分級是非計劃再手術高危獨立風險因素。手術切口從Ⅰ類到Ⅲ類是從清潔切口到污染切口的漸進演變［7］，污染切口手術往往需要進行多次計劃性手術，這些患者發(fā)生非計劃再手術的幾率非常低。研究結(jié)果也顯示，切口類別為非計劃再手術保護因素。

由于研究對象受地域、人群、病種分布及手術技術水平等影響，本研究結(jié)果有其局限性。Mukerji等的研究［8］發(fā)現(xiàn)，急診手術是非計劃再手術獨立危險因素，但限定于30天內(nèi)非計劃再手術，急診手術與非計劃再手術未呈現(xiàn)顯著相關。Mcsorley等［9］的研究發(fā)現(xiàn)，急診手術與擇期手術在非計劃再手術中并無顯著差異。為盡可能規(guī)避此類研究的局限性，以醫(yī)院2013年全年所有手術患者為研究對象。三級綜合醫(yī)院按照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》嚴格篩選評定，其醫(yī)院規(guī)模、專業(yè)類別、服務能力及手術技術水平等具有一致性，故本研究結(jié)果具有一定普遍意義。同時，采用住院電子病案系統(tǒng)對手術信息進行分類檢索，信息化技術為本研究提供了科學、可靠的基礎數(shù)據(jù)，故本研究結(jié)果具有一定普遍規(guī)律［10］。

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［3］張 方，高建國，肖 輝.衛(wèi)生部手術分級管理系統(tǒng)實現(xiàn)方法［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33(3):36－37.

［4］王 莉，侯 銳，胡開進.ASA分級系統(tǒng)在口腔外科門診治療中的應用［J］.實用口腔醫(yī)學雜志，2012，28(1):52－53.

［5］Guevara OA，Rubio－ Romero JA，Ruiz－ Parra AI.Unplanned reoperations:is emergency surgery a risk factor?A cohort study［J］.J Surg Res，2013，182(1):12－14.

［6］Hirshberg A，Stein M，Adar R，et al.Reoperation Planned and unplanned［J］.Surg Clin North Am，1997，77(4):897－906.

［7］劉璇儀，劉海燕.病案首頁手術切口分類及愈合等級的界定標準［J］.按摩與康復醫(yī)學，2011，56(7):238.

［8］Mukerji N，Jenkins A，Nicholson C，et al.Unplanned reoperation rates in pediatric neurosurgery:a single center experience and proposed use as a quality indicator［J］.J Neurosurg Pediatr，2012，9(6):668.

［9］McSorley S，Lowndes C，Sharma P，et al.Unplanned reoperation within 30 days of surgery for colorectal cancer in NHS Lanarkshire［J］.Colorectal Dis，2013，15(6):689.

［10］張 浩，婁苗苗，劉丹紅.醫(yī)療質(zhì)量電子化測量指標的結(jié)構(gòu)化方法［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20(2):59－60.