住院病理申請流程再造與優化*

◆陳先波 孫國強 卜靜儀

責任編輯:張盼盼

活體組織病理診斷是疾病的主要診療手段，主要用于明確疾病性質，提供可能的病因學線索及疾病預后因素，在現代醫學中具有不可替代的作用［1］。病理申請單是臨床醫生要求病理科醫生會診的申請文書，是醫療衛生信息管理的重要資料［2］。病理申請流程不僅影響手術醫師、病理報告醫師的工作效率，甚至還影響到病理報告質量。規范、高效的病理申請流程有助于引導手術醫師完整、準確填寫病理診斷等信息。在對原有病理申請流程科學分析的基礎上，以手術醫師為導向，對原有病理申請流程重新進行系統設計，以達到改善病理申請流程，提高流程效率與醫療服務質量的目的［3］。

1 原有病理申請流程

醫生術前在病房下病理申請醫囑，并完整填寫病理申請單，填寫內容主要包括:(1)病理取材部位;(2)取材、固定時間;(3)取材科室及醫師;(4)臨床癥狀及體征;(5)既往病理診斷;(6)傳染病史;(7)腫瘤信息;(8)婦科信息(女性患者);(9)術中所見信息等。此外，申請單內容還包括患者基本信息:姓名、性別、出生日期、病案號、聯系方式等。申請科室信息和臨床診斷信息由系統自動獲取，不需再填寫。其中病理取材部位、臨床癥狀及體征為必須填寫信息，其它可選填。

完整填寫電子申請單后，保存并發送至病理系統。在病房打印病理紙質申請單及病理標本條碼，帶至術間，根據填寫的取材部位，系統自動產生有唯一標識的條碼，條碼上有患者的姓名、院內ID號、所在病房、床號、取材部位名稱和一維碼等。

病理標本取材及固定時間、術中所見等信息可以在術中補充填寫紙質申請單。如果術中實際取材部位與系統填寫不一致，可手工改寫。

2 存在問題

2.1 取材部位發生變化

由于患者病情、醫生年資經驗等因素，術前實際上很難精確評估病理取材部位。由調查顯示，術前能精確評估取材部位的僅占30%左右。所以，手術醫師往往需要在術中對取材部位進行糾正。然而，已發送的申請單不允許再次修改。這就導致取材部位的變化不能在系統中體現，而只能手工修改已經打印出來的條碼及申請單。盡管病理診斷以實際送檢病理標本為診斷依據，但最后病理報告上的信息往往還是填寫時的標本信息(系統自動抓取申請時填寫信息)，與實際送檢標本信息可能不符，這將影響病理報告質量，甚至引發患者質疑。

2.2 病理申請不方便

手術醫師根據術中發現情況，有時需要增加病理申請。手術醫師可以在術間下病理醫囑并完整填寫病理申請單，但需要派助手回病房打印病理申請單及病理條碼。這將影響手術醫師工作效率，甚至影響病理標本的送檢。

2.3 無法完整填寫病理申請單

盡管設計病理申請單時，細致考慮了病理診斷所需的信息，但由于術前不能填寫取材、固定時間、術中所見等信息，只能術中手工寫在紙質申請單上，導致電子病理申請單缺少此類信息。一方面，影響電子系統病理申請信息的完整性;另一方面，病理診斷醫師不得不通過閱讀紙質申請單來獲得此部分信息。若未手工填寫就會造成病理報告的延誤［4］，一定程度上影響到病理診斷醫師的工作效率。

3 信息化病理申請流程再造

鑒于原有病理申請流程不僅影響到病理報告質量，還影響到手術醫師和病理診斷醫師的工作效率，基于流程再造理論，我們對電子化病理申請流程進行了優化。

3.1 新流程及其說明

醫生術前在病房下病理醫囑，填寫病理申請單，主要內容為:(1)取材科室及醫師;(2)臨床癥狀及體征;(3)既往病理診斷;(4)傳染病史;(5)腫瘤信息;(6)婦科信息(女性患者)等。如果術前可以確定取材部位，也可以完整填寫病理標本信息。保存病理申請單但并不發送至病理系統，在術中修改和補充診斷信息，解決紙質申請單與電子申請單信息不一致的問題。如果術前填寫了病理標本，并確定術中不會更改，可以在病房打印出病理標本條碼。

根據術中情況，可以在術間進入系統修改或增加取材部位信息，并補充填寫標本取材、固定時間與術中所見信息。也可結合術中情況，增開病理申請(術間配備PC，并安裝HIS系統)。電子病理申請單填寫完整并核實無誤后，發送至病理系統，并在術間打印病理標本條碼及病理申請單條碼，但無需打印病理紙質申請單。根據術間無菌要求，術間可以配備無粉塵條碼打印機，但不能配備A4打印機，所以取消病理紙質申請單的打印，提高臨床病理申請效率。病理申請流程如圖1所示。

3.2 病理電子申請單的功能優化

為推進新住院病理申請流程的實現，病理申請系統功能必須按照新流程的要求進行調整和優化。

(1)增加病理申請單條碼打印功能。病理申請單條碼貼在病理總標本袋外，一方面用于標識標本數目，便于標本管理及交接核對，防止標本丟失;另一方面，病理科接收標本時通過掃描該條碼打印病理申請單。申請單條碼上打印內容包括患者姓名、床號、住院科室、醫囑名、一維碼、標本總份數等。

(2)優化病理標本條碼打印功能。支持逐個病理標本條碼打印。考慮到標本份數較多的情況，為防止標本混淆［5］，貼錯標本條碼，系統必須支持填寫1個取材部位便能打印1個病理標本條碼，及時貼在標本瓶上，以示區分。

圖1 住院病理申請流程

(3)臨床癥狀及體征填寫功能的優化。系統能默認醫生上次填寫過的內容，這樣同一患者1次住院期間新增病理申請時，就能默認臨床癥狀及體征內容，醫生可以根據患者病情變化進行修改，減少醫生重復工作，提高工作效率。

4 小結

新的住院病理申請流程在為臨床提供病理申請方便的同時，更有助于保證病理電子申請單信息的完整性。一方面能為病理診斷提供完整信息，提高病理診斷效率和病理報告質量;另一方面有助于滿足病理相關質控要求，符合國家三甲醫院評審相關規定，有利于提高醫療服務質量。盡管實行新的住院病理申請流程，醫師可以在術中填寫病理取材部位信息，但我們仍然希望醫師在術前做好手術方案，盡量完整填寫病理取材部位信息，以保障醫療服務質量。

［1］劉彤華.診斷病理學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:3－7.

［2］韓 奇，李芝清.規范填寫病理申請單在病理診斷中的價值［J］.浙江臨床醫學，2011，13(3):355－356.

［3］馮 薇.流程再造:改善醫療服務質量和效率的科學方法 中美醫院流程再造專題研討會綜述［J］.中國醫院，2005，9(8):75－77.

［4］萬鴻飛，周 全，劉紅剛.規范書寫細胞病理檢查申請單的必要性［J］.中國病案，2011，12(11):18－19.

［5］程 希，廖春花，劉秋秋.手術室病理標本管理體會［J］.醫學臨床研究，2012，29(5):972－973.