住院患者再住院系列指標在質量管理監測中的應用*

◆曹秀堂 鄭 超 劉建寨 高 筠 桑 磊

責任編輯:吳小紅

再住院率作為衡量心肌梗死［1－2］、心衰［3－6］、慢性阻塞性肺疾病［7－8］、血液透析［9］等病種治療效果的指標，在臨床中廣泛使用。其在政策引導、醫院管理方面的作用也逐漸得到重視［10］。針對某一病種探討再住院率影響因素的文獻較多，它為疾病療效維持、預防保健等提供了重要線索，發揮了積極作用。

根據原衛生部辦公廳2011年發布的《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011版)》內容，衡量三級醫院住院醫療質量，以重返率、死亡率(住院死亡與術后死亡)、安全性(并發癥與患者安全)3個方面的指標結果為主。重返率包括再住院、再手術、再入監護室等指標。重返類指標在醫療質量評價方面發揮了重要作用［11－12］。但由于此類指標作為管理指標的監控剛剛起步，影響因素復雜，尚缺乏針對不同病種、不同術種、不同類別醫院的監測標準和針對性的監測手段。

本文就再住院類的重返指標進行深入分析，旨在從宏觀管理角度探討影響再住院的因素，揭示其反映的質量與管理問題，并結合實際提出再住院的監測與管理建議。

1 住院患者再住院系列指標

再住院率計算公式為:住院患者再住院率=某病種某段時間內再住院患者人次/同期出院患者總人次(死亡患者除外)×100%。視不同監測目的，可從不同時點和病種等方面計算相應再住院率。常用指標如表1所示。

2 資料與結果

從某院HIS系統中提取2013年1月～10月出院患者96 761人次，當日和31天內重復入院人次分別為1 902人次和18 777人次，重返入院率分別為1.97%和19.41%。各系統疾病重返入院情況見表2，重點病種、重點術種31天內重復入院人次見表3。

3 再住院因素分析

由表2可見，不同病種的重返入院率差別很大，其中大部分為腫瘤化療、放療、術后隨診檢查(歸入影響健康狀態和與保健機構接觸的因素)，占 62.02%。這些患者本身需定期入院治療，一般不存在治療質量問題，從一定程度上反映了醫院的品牌效應。

表3中對主要病種、主要術種的監測具有特殊意義。與相應的標準值對比可以作為該病種治療質量、維持效果的考核指標，也可作為隨訪觀察、干預研究的基線標準。在同類醫院間橫向對比時，可評價不同醫院對病種的治療效果。

第一次出院診斷為惡性腫瘤者有2 956例次。再次住院診斷為“影響健康狀態和與保健機構接觸的因素”占 84.20%，基本屬于化療及隨診檢查等正常再住院;仍診斷為惡性腫瘤占11.84%，其它診斷占3.96%，是再住院患者質量監測的重點。

表1 常用再住院率監測指標

表2 第一次出院診斷各系統疾病重返入院情況(按31天內重返率排序)

表3 重點病種和重點術種31天內重返入院情況

對再次入院患者按第二次出院診斷統計，各系統疾病分布見表4。

由表4可見，導致患者出院后再住院的原因是多方面的。多數是正常再住院治療，包括“影響健康狀態和與保健機構接觸的因素”及“腫瘤”，占31天內總再住院人次的 82.13% 。

其它可能的再住院原因有:(1)可疑的醫療質量問題。這部分患者是再次住院監測的重點。主要特征是再次住院科室與上次出院科室相同，并排除認為正常再住院的病種，同時盡可能排除以縮短住院日為目的的情況。經粗略篩選，這部分患者有395人次，占 2.10%。(2)以縮短平均住院日為目的。這部分患者反映管理質量方面的問題。是科室出于縮短平均住院日的目的，安排部分住院時間較長的患者辦理出院手續后再次入院。識別方法比較復雜，主要通過再次入院診斷、治療目的是否與上次住院相同，是否通過轉科操作返回上次出院科室等特征識別。大多為當日再住院，第一次住院天數較長，如超過20天。經粗略篩選，這部分患者有258人次，占1.37%。(3)患其它疾病。這部分患者再次住院屬正常情況。識別方法是上次出院診斷與再次入院診斷疾病沒有聯系，同時輔以入出院第一診斷符合情況、再住院科室與上次出院科室不同等，使結果判定更準確。經粗略篩選，這部分患者有1 657人次，占 8.82%。(4)醫保結算要求。醫保結算周期為90天，住院滿90天的患者需要再交醫保起付線。為便于管理，醫院一般會安排患者出院，并于當天再住院。此外，由于系統原因，費用超過一定額度不能上傳，也需辦理再次入院。識別方法是醫保患者前次住院接近90天，或其費用超過100萬。這部分患者受醫保報銷政策及醫保患者管理的影響，不反映醫療質量方面的問題。這部分患者有12人次，占0.06% 。

4 結語

上述分析可見，因可疑的醫療質量問題和管理問題導致的再住院比例約占3.5%。查看明細發現，仍有結腸息肉(K63.501)、慢性胃炎(K29.502)、突發性耳聾(H91.201)等疾病可以歸入正常再住院范疇。由于篩選規則只是粗略的方案，也存在將確有質量問題的病例歸入正常再住院的情況。

表4 按第二次出院診斷統計的各系統疾病31天內再住院分布

科室為縮短平均住院日安排再住院，雖然不是醫療質量問題，但干擾了醫院目標考評管理工作的正常進行，給患者、醫生、住院管理、收費管理等帶來了額外工作量，應加大處罰力度，避免發生。也可優化平均住院日等指標算法。對于需要轉他科治療的，直接進行轉科操作，不需辦理出院手續，不影響科室平均住院日、藥費比等的計算與考核。

因醫療質量導致的再住院從側面反映了醫院或科室的診治水平。對這部分患者進行有效跟蹤，對促進科室醫療質量提升、避免潛在風險具有重要意義。

因醫保報銷政策或醫保接口軟件等導致的再住院雖然例數較少，但給醫院管理和患者服務帶來不便，容易誘發患者對醫院及醫保政策的負面情緒。建議醫保報銷、支付政策方面作為特殊情況進行微調，由醫保管理機構通過個案審核方式予以解決。

醫院應積極通過信息化手段，不斷探索不同再住院原因的識別規則，及時發現潛在隱患，為科室醫療質量評價和跟蹤提供信息服務。

由于導致再住院的原因多種多樣，簡單的計算再住院率指標難以滿足管理需求。本研究通過醫院實際數據，分析了導致再住院的影響因素，并為識別不同再住院的原因提供了參考。通過細化再住院管理，加大跟蹤監測力度，重點反映醫療和管理方面可能存在的問題，使再住院率指標真正起到管理導航的作用。

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