VSD治療軟組織缺損感染創面護理質量標準體系的研究*

◆張 華 杏玲芝 焦耿軍 王 云 劉 霞

責任編輯:張盼盼

護理質量是當前衡量?？谱o理技術質量的重要標準之一。軟組織爆炸缺損是當前最常見、最難處理的問題，若控制不好，可導致肢體功能喪失，給患者回歸社會帶來困難。促進感染創面的快速良性愈合是護理工作的重要內容，封閉式負壓引流(Vacuum Sealing Drainage，VSD)是 一 種 新型創面治療技術，具有價格低廉、可有效控制和減輕感染、顯著提高醫護人員工作效率等優點［1］。如何提高VSD護理質量并作出科學評價，是軟組織缺損創面護理亟待解決的難題。我國對護理質量評價多應用基礎護理質量指標，?？谱o理質量評價較欠缺，且質量不穩定［2］。本研究通過德爾菲(Delphi)專家咨詢法，建立 VSD治療軟組織創面護理質量標準并應用于臨床，效果良好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 研究小組成員 本課題組由7名成員組成，其中主任醫師1名、主任護師1名、副主任護師2名、主管護師3名。年齡在24～49歲之間，平均 34.16 ±1.28 歲，均為本科學歷。課題負責人長期從事外科軟組織缺損的防治與研究。小組成員主要負責選擇專家，編制專家咨詢表，制訂護理質量標準草案并整理、統計分析專家提出的意見和建議。

1.1.2 咨詢專家 入選標準:(1)具有副高級及以上職稱的創傷骨科、顯微外科醫療、臨床護理專家;(2)從事創傷骨科、顯微外科醫療護理工作10年以上;(3)積極性較高，愿意回答本研究專家咨詢問卷;(4)能保證在課題研究時間內持續參加本研究的2輪咨詢。依據入選條件聘請西安、烏魯木齊、廣州、蘭州、南京、上海6所三級甲等綜合醫院的創傷骨科、顯微外科臨床研究者及護理專家共21名。其中男性3名，女性18名，年齡:30～39歲11名，40～49歲8名，50歲以上2名。職稱:主任醫師2名、主任護師5名、副主任護師9名、主管護師5名。學歷:本科16名、碩士3名、博士2名。工作年限15～30年，平均 20.4年。

1.1.3 患者 選擇2012年2月～2014年2月入住蘭州軍區總醫院創傷骨科接受VSD治療軟組織爆炸傷患者120例。(1)納入標準:年齡15～60歲;無糖尿病、高血壓或其它重大疾病。(2)排除標準:＞60歲，患有嚴重糖尿病、高血壓或其它重大疾病;120例患者中男78例，女 42例;年齡 18～56歲，平均年齡 40.34±1.28歲。(3)致傷原因:手部爆炸損傷39例，下肢爆炸損傷26例，煤氣罐爆炸雙上肢13例，車禍爆炸傷20例，擠壓傷下肢22例。采用方便抽樣方法將患者分為觀察組和對照組，每組各50例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、手術方法等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 擬定標準 研究小組成員通過查閱人民出版社裘華德、宋九宏主編的《負壓封閉式引流技術》教材，應用國內外文獻資料法、理論研究法［3］與臨床實踐相結合的方法，初步擬定護理質量標準草案，包括Ⅰ級指標5條，Ⅱ指標40條，涵蓋了VSD觀察與護理、爆炸創面護理、沖洗護理、健康教育、護士能力5個護理措施中的關鍵因素。

1.2.2 專家咨詢 在護理質量評價標準草案的基礎上，設計專家咨詢表，內容包括:(1)填寫說明及要求。(2)VSD治療軟組織爆炸傷創面護理質量標準，Ⅰ級指標5個、Ⅱ級指標 40個，每個條目的重要性按照李克特(Likert)5級評分法分為“不重要”“不太重要”“一般重要”“重要”“很重要”5個等級，分別賦予 1～5分。并設修改意見欄，專家可對條目進行補充、刪減和修改。(3)專家一般情況調查表。包括性別、年齡、工作單位、管理工作年限、學歷、職務、職稱等。采用信件郵遞、電子郵件和現場發放等方式發放和回收問卷。

1.2.3 評價方法 (1)兩組患者術后抗生素使用的天數、住院治療日比較。(2)患者及家屬的滿意度。采用醫院自行設計的患者滿意度調查表，在患者出院時進行調查。包括病室環境、護理質量、服務態度、技術水平等方面，每個問題按照滿意、較滿意、一般、不滿意4級評分，分別計為10分、7.5分、5分、2.5分，滿分 100分，≥85分為滿意。問卷內容的信度系數0.87，效度系數 0.96。

1.3 數據統計分析

采用 Excel 2003和 SPSS 13.0進行數據錄入及統計分析。描述性分析用頻數、構成比率表示;專家意見的協調程度用變異系數及協調系數表示;計量資料采用t檢驗;技術資料的比較采用 χ2檢驗;以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 專家積極程度

積極系數是指專家對本研究的關心程度，是專家咨詢的關鍵性問題［4］。本研究共進行了兩輪咨詢，共發放咨詢表42份，回收42份，回收率、有效率均為100%，16名專家提出了建設性的意見，占74.5%。本研究2輪咨詢的專家積極系數(Caj)均為100%，專家的應答率均達到100%。

2.2 專家權威程度

專家的權威程度(Cr)由專家對問題的度判斷系數(Ca)及專家對指標的熟悉程度系數(Cs)的算數均數來表示，即 Cr=(Ca+Cs)/2［5］。Ca不同量化值見表1，兩輪咨詢專家權威程度見表2。

2.3 專家意見協調程度

顯著性檢驗是專家一致程度的可信檢驗，P值越小，反映專家一致程度檢驗的可信性越高［6］。本研究I級、Ⅱ級指標的協調系數分別為 0.501、0.212，均P＜ 0.01。

2.4 制訂護理質量標準指標體系

經過兩輪專家咨詢，我們對專家意見和建議進行歸納整理，得到最終的護理質量標準指標體系，見表3。

2.5 臨床應用效果

對照組患者進行創傷骨科常規護理，如入院宣教、外科常規護理和VSD護理觀察;觀察組患者應用護理質量標準評估并實施護理。

由表4可見，觀察組患者術后住院時間與抗生素使用天數明顯低于對照組，且差異有統計學意義(P＜0.05)

表5顯示，觀察組患者和家屬對護理工作的滿意度均高于對照組，且差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 制訂護理質量標準指標體系的重要性

隨著醫療護理事業的快速發展及日趨專業化，護士需要為患者提供更加精湛和專業化的專病照護［7］，?？谱o理質量的標準化、具體化、統一化已成為臨床工作發展的趨勢。近年來臨床手術治療趨向縱深、疑難、微創且專用配套治療器械設備增多，因此護理人員的操作難度也大大提高［8］。本研究參閱大量文獻并以VSD應用為研究基礎與臨床實踐相結合，發現護士更換VSD瓶與連接管發生錯誤、觀察不到位、交代不清等易導致錯誤發生，這就降低了VSD臨床治療效果。如何提高VSD技術護理質量并作出科學的護理質量標準，是爆炸傷創面護理工作中亟待解決的熱點問題。因此，建立護理質量標準指標體系對護理臨床工作十分必要。VSD治療的護理質量監控都是護理人員基于以往臨床經驗完成的，國內外尚無統一、系統的護理質量標準指標體系。根據VSD裝置與VSD管道護理的特殊性、重要性，更能全面、準確地對VSD治療護理中易出現、常多發的護理問題進行有效評估與質量監控，對臨床護理實踐具有更好的針對性、可操作性和實用性。本研究制訂的護理質量標準指標體系注重過程質量控制，涵蓋了VSD觀察與護理、爆炸創面護理、沖洗護理、健康教育、護士能力各個環節，切實減少了VSD治療并發癥及不良反應的發生。由表4可知，觀察組的住院日、抗生素使用天數明顯低于 對照組(P﹤ 0.01，P﹤ 0.05)，提示該指標體系切實降低了住院費用，提高了患者滿意度，同時也提高了護理質量。由此可見，本指標體系的建立切實發揮了VSD療效作用，為VSD治療軟組織爆炸傷創面的護理提供了客觀、可量化的依據。

表1 指標判斷據斷及影響程度

表2 專家權威程度

表3 護理質量標準指標體系

表4 兩組患者術后住院時間與抗生素使用天數比較

表5 兩組患者和家屬對護理工作滿意度比較

3.2 指標體系在護理質量中的效果分析

沒有標準就沒有質量［9］。隨著醫學模式的轉變、醫療技術的進步和人們健康需求的變化，要求護理人員必須提高整體護理質量，特別是?？谱o理質量［10］。在“以患者為中心”的護理服務模式下，患者滿意度的調查是評價護理質量的重要指標［11］。如何滿足護理服務對象的需求，豐富其?？谱o理技術及疾病相關的健康知識顯得尤為重要。本研究指標體系考慮了患者評價的重要性，將患者滿意度與護理指標相結合作為評估專科護理終末質量監測的標準，形成科學實施、檢查、評估、質量控制管理機制，促進護理工作逐步向標準化、規范化管理發展［12］，確保爆炸傷患者得到了高質量的?？谱o理。另外，護理人員針對手術方式制定合適的功能鍛煉計劃，不僅滿足患者家屬的“知情權”，同時掌握了手術治療期間的護理知識，使患者積極主動配合主動功能鍛煉，而且對患者術后功能鍛煉和自我監控起到了監督作用。另外，提高了VSD治療效果，降低了致殘率和截肢率，提高患者生存自理能力，更有利強化患者的自我管理能力，使其VSD護理質量管理更加趨于科學化、具體化與規范化。表5表明，觀察組的患者及家屬滿意度顯著高于對照組(P﹤0.05)。

3.3 指標體系的特點

指標的權重是該指標重要程度的體現，合理的權重設置對指標體系的建立起著重要作用［13］。本標準圍繞護士應掌握VSD治療該疾病的病因臨床表現及并發癥，包括手術過程、術后康復鍛煉以及出院后的健康教育等，涵蓋了VSD治療軟組織爆炸傷創面護理問題的重要措施。5個I級指標的協調系數 W 為 0.501，說明專家意見的一致性很高，其Ⅰ級指標的權重值分配為20%、21%、18%、19%、22%，可見該標準集中了最新的理論知識、技術與方法。要求護理人員具備全面豐富的理論知識、扎實嫻熟的操作技術、敏銳的觀察力、良好的溝通能力等。40個Ⅱ級指標更具體的突顯VSD引流套管的優越性，與局部抗感染沖洗相結合，對患者進行系統、具體的?？谱o理，其在提高醫療護理質量、縮短住院日、降低住院費用、減少并發癥等方面發 揮 了 積 極 作 用［14－15］。 Ⅱ 級 指標的協調系數 W 為 0.212，說明專家意見的一致性較高。本研究經過兩輪專家征詢，各級指標的權重賦值較合理，在此基礎上制訂的護理質量體系標準指標可以作為全面、客觀的指導 VSD治療軟組織爆炸傷創面臨床護理工作，并為其提供依據及檢測工具。

綜上所述，本研究在制訂VSD治療軟組織爆炸傷創面護理質量標準方面進行了探索，指標體系已初步形成，但國內尚未形成統一的規范。因此，加強 VSD治療技術護理質量的研究，提高專科護理質量內涵，還需不斷擴大應用范圍，在臨床實踐中不斷完善VSD治療護理質量標準指標體系，需要護理同仁的共同努力。

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