電子病歷自動劃價系統的設計與應用

◆曹 宇 蔡宏偉* 趙 博 胡開進 張林林 胡 曼 曹小敏

責任編輯:姚 濤

第四軍醫大學口腔醫院原來由劃價員根據門診病歷內容，通過人工對照收費項目完成劃價。但由于口腔門診治療復雜，收費項目多，劃價員對病歷的理解不同等原因，存在對同一種疾病收費標準不同的情況，容易引起醫患矛盾［1－2］。實施門診結構化電子病歷后，醫院門診電子病歷的內容更加規范［3］。本研究通過結構化電子病歷體系中治療項目與收費項目的關聯，來規范門診收費標準。

1 流程設計

醫院門診收費項目主要包括:(1)治療費;(2)材料費;(3)化驗檢查費;(4)藥品費等。其中治療費和材料費是通過人工劃價，也是引起費用不同的主要原因。以頜面外科門診劃價收費為例，其原有流程如圖1所示。(1)患者掛號后到醫生站就診，醫生根據檢查結果制訂治療方案，撰寫病歷;(2)患者到劃價處，劃價員根據治療方案進行劃價;(3)患者如果接受本次治療用則去繳費，如不能接受則返回醫生工作站重新制訂治療方案。

原有流程中，患者在劃價處才能獲知所需費用，而且費用受劃價員影響較大。如果患者不能接受治療費用，就需要回到醫生工作站，請醫生重新制定治療方案。這樣，則有可能延長了患者的排隊等待時間。新的業務流程如圖2所示。醫生完成病歷書寫后，電子病歷系統會根據病歷中的診療項目即時自動生成費用。

2 系統功能

醫院于2012年4月份實施門診結構化電子病歷系統，并與醫院信息系統(HIS)、影像存取與通信系統(PACS)、實驗室信息系統(LIS)系統以及義齒加工系統進行融合。在頜面外科、牙體科率先實現了向導式病歷書寫［3］。

圖2 新的劃價收費流程

2.1 系統功能框架

本系統采用C/S架構，開發平臺是基于.Net Framework 4.0框架的 Microsoft visual studio 2005。軟件采用的開發語言為C#語言，客戶端操作系統為windowsXP，需安裝.Net Framework 4.0框架。利用 Microsoft server 2005建立數據庫。

該功能模塊包括處置字典設置模塊、修改子模板模塊、價表對碼模塊，這3個模塊只有科室病歷管理員有權限增加和修改。

2.2 處置字典設置模塊

病歷管理員將電子病歷中經常用到的關鍵字，按疾病部位、手術、治療方法和所使用材料分為單選類和多選類處置元素。單選類處置元素指在該類別下只有一個處置元素。為了使用方便我們將單選類處置元素默認為選中，在書寫病歷時不用再次選擇。多選類處置元素指在該類別下有多個處置元素，在書寫病歷時根據需要可選擇對應的一個或多個。其中手術操作根據國家ICD－9－CM－3標準進行編碼。

2.3 價表對碼模塊

通過價表對碼模塊將處置元素與收費項目(一條或若干條)進行關聯，處置元素在構建處置子模板時使用。

2.4 子模板管理模塊

該模塊主要包括新增、刪除和修改子模板功能。一個大病歷模板由若干個子模版構成，管理員通過子模板管理模塊修改原有處置子模板，將處置元素直接添加到子模板中，醫生在書寫病歷時直接調用病歷模板。

3 效果評估

在新的病歷系統中，病人的治療、材料等服務項目與收費項目相關聯，書寫病歷時，單擊病歷中的結構化元素，自動彈出該結構化元素對應的收費項目，醫生可根據牙齒的數量修改數量。在病歷書寫完成正式保存后，會彈出本次治療所使用的材料、治療項目，并生成費用。如果患者感覺治療費用不能接受，醫生可取消費用生成，重新修改病歷中處置結構化元素，選取患者能接受的材料和治療方案。如果患者對治療方案和費用無異議，醫生則點擊生成費用。患者無需再到劃價處排隊劃價，可直接到收費處進行繳費。

表1 病人平均就診時間的變化

經過兩個月的試運行和兩次較大的系統調整，截止 2014年3月已經正式運行6個月，共完成病歷2.64萬份，通過系統劃價人數為1.57 萬。

3.1 系統實施前后就診時間比較

分別選取 2012年 1月、2013年1月、2014年1月的病人平均就診時間(從醫生接診病人到治療結束)進行比較。如表1所示，平均就診時間分別為19分鐘，16.3分鐘和16分鐘。自動計價功能雖然增加了醫生的工作量，但是仍少許縮短了病人的平均就診時間，說明該功能在不增加病人就診時間的情況下，節省了劃價員的人力成本。

3.2 系統實施前后收費波動性比較

通過ICD診斷編碼，抽取2011年、2014年診斷為“47牙殘根”的患者各50例;2011年、2014年診斷為“38牙阻生”患者各50例。并對抽取的病歷進行人工審核，“納入條件”為“初診患者而且為單一牙科疾病患者”。對排除病例數不足的組抽取補充病例，直到每組都達到50例。將兩種疾病2011年和2014年的收費情況進行對比。

表2 兩個單病種牙科疾病收費的變異度比較

如表2所示，實施后，47牙殘根單病種病人收費的變異度由18%減小為8.2%，38牙阻生單病種病人的收費變異度由26.8%減小為3.6%。說明自動劃價系統實施后，單病種病人的收費更加統一。

4 小結

門診結構化電子病歷系統自動劃價功能的實現，減少了患者的排隊次數，降低了劃價員的人力成本，在不增加門診平均就診時間的前提下，規范了門診治療費和材料費的收費標準。

本研究中數據采集過程中還有一些混雜因素需要說明。如果醫生在患者結束治療后沒有及時在系統中進行操作，則系統記錄的治療結束時間與實際結束時間之間會存在一定差異。當醫生能夠熟練操作電子病歷后，撰寫速度會有一定的提高。在本研究中，假定自動劃價系統實施前后，這些混雜因素基本保持不變。

電子病歷自動劃價系統將口腔專科的操作編碼與收費編碼進行對照。在撰寫和保存病歷的同時，觸發生成相應的費用。但是對于一些流程和操作較復雜的治療項目，很難做到一一對應，而且不同醫療機構之間也很難達成一致。如果建立一套標準編碼［4－5］，同時將操作與收費統一起來，將會在較大范圍內規范醫療收費。這有賴于行業協會牽頭，并由國家衛生行政部門、財務部門和醫保機構統一推行。

［1］汪正蓮.口腔門診護患糾紛的原因分析及防范對策［J］.中外醫療，2010，29(22):158.

［2］陳敏紅.口腔醫院門診患者電話隨訪報告［J］.廣東牙病防治，2012，20(9):496－498.

［3］曹 宇，蔡宏偉，胡開進，等.頜面外科向導式門診電子病歷系統的設計與實現［J］.中國數字醫學，2013，8(12):10－12.

［4］Goldberg L J，Ceusters W，Eisner J，et al.The Significance of SNODENT［J］.Stud Health Technol Inform，2005，116:737－742.

［5］Tokede O，White J，Stark P C，et al.Assessing use of a standardized dental diagnostic terminology in an electronic health record［J］.J Dent Educ，2013，77(1):24－36.