鼻內鏡鼻竇開放術治療真菌性鼻竇炎臨床療效觀察

鄧世明 劉鐵陵 劉軍 何順芬 唐洪

（綿陽市中醫醫院耳鼻喉科，四川 綿陽621000）

真菌性鼻竇炎是一類由真菌感染引發的特征性鼻竇疾病，屬于慢性鼻竇炎的一個亞類，分為侵襲性、非侵襲性兩種［1］。由于鼻內鏡技術和影像學的發展完善，真菌性鼻竇炎的治療取得了較好的療效?，F將我科近年采用鼻內鏡下鼻竇開放術和傳統的Caldwell－Luc手術患者臨床資料及治療情況比較報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例為2008年1月～2011年12月收治行鼻內鏡鼻竇開放術治療（治療組）27例患者，男13例，女14例。年齡24～63歲，平均年齡45歲。病程1～12年，主要臨床癥狀為鼻塞流涕15例，涕血、回吸帶血8例，頭昏痛面部脹痛5例，鼻腔脹痛6例，鼻腔排出干酪樣物及污穢物8例，鼻部檢查：中鼻道有膿性分泌物或干酪樣物23例；中鼻道有息肉7例，鼻中隔偏曲10例；鉤突肥大息肉樣變8例，泡性中鼻甲5例。影像學檢查：患者均行CT掃描，示竇腔有不同密度軟組織影，17例軟組織密度影中見密度不均勻斑片狀或點狀鈣化灶，21例局限于一側上頜竇，4例累及同側篩竇，2例上頜竇內壁骨質部分吸收，2例蝶竇病變。

另選2008年前收治采用傳統的Caldwell－Luc治療（對照組）26例患者，男10例，女16例。年齡23～65歲，平均40歲，病程1～8年，主要表現為反復鼻塞14例，鼻腔異味5例，頭昏痛面部脹痛5例，鼻腔脹痛6例，鼻腔排出干酪樣物及污穢物3例。鼻部檢查：中鼻道有膿性分泌物或干酪樣物5例，中鼻道有息肉4例，影像學檢查：CT掃描示竇腔有不同密度軟組織影，局限于一側上頜竇，術后均行病理診斷確診。兩組患者在年齡、病程、病情方面無統計學差異。

1.2 治療方法 治療組在局麻加強化麻醉下行鼻內鏡下切除鉤突，開放鼻竇，清除鼻腔分泌物，解除阻礙竇口鼻道復合體通氣引流的解剖學變異，清除中鼻道息肉，擴大上頜竇自然開口，清除竇腔內膿性分泌物及干酪樣物，糾正鼻中隔偏曲及中鼻甲解剖學變異，術中以生理鹽水沖冼竇腔，術畢填以高分子止血棉。術后48小時抽出鼻腔填塞物，三日后定期鼻內鏡下清除術腔囊泡，痂皮，防止粘連，術后鼻腔應用糖皮質激素噴鼻以減輕黏膜水腫。對照組局麻下唇齦溝黏膜切口，暴露上頜竇前壁，尖牙窩處鑿開上頜竇前壁并擴大骨口，清除干酪樣物及膿性分泌物，生理鹽水沖冼竇腔，上頜竇內壁造口與鼻腔相通，油紗條填塞竇腔48小時，三日后竇腔沖冼。兩組病例均未用抗真菌藥物，抗生素預防感染5天。隨訪3～24月。

1.3 判定標準 按?？跇藴蔬M行療效評價［2］：治愈：癥狀消失，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；好轉：癥狀明顯改善，竇腔黏膜部分水腫、肥厚或肉芽組織形成，少量膿性分泌物；無效：癥狀無改善，術腔粘連，竇口狹窄閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。傳統的Caldwell－Luc組：治愈：癥狀消失，造口通暢，好轉：癥狀明顯改善，少量膿性分泌物；無效：癥狀無改善，造口閉鎖，鼻腔有膿性分泌物。

1.4 統計學方法 所得數據應用醫學統計軟件SPSS 17.0進行統計，計量資料以均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗；計數資料應用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組：治愈22例，好轉5例，總有效率100%；對照組：治愈15例，好轉3例，總有效率69.2%，無效8例，再次手術治愈。兩組療效比較，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（×10－2）］Table 1 The therapeutic effect

3 討論

鼻竇真菌病分為侵襲型及非侵襲型兩大類，前者包括急性爆發型和慢性侵襲型、肉芽腫型；后者包括變應型真菌性鼻竇炎和真菌球兩種類型。真菌是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界中，可作為正常菌群而長期存在于健康人的鼻腔黏膜表面，一般情況不致病［3］。當鼻腔鼻竇解剖異常所致的局部微環境改變，為真菌繁殖提供有利條件時則會出現真菌感染。霉菌性鼻竇炎以曲霉菌感染最為常見，其次為毛霉菌。當長期使用廣譜抗生素，患糖尿病，惡性腫瘤接受放化療、骨髓移植或長時間使用激素、免疫抑制劑等致免疫功能低下或菌群失調時，體內真菌可大量繁殖，并侵入組織而導致急性侵襲型真菌性鼻竇炎。

作者收治的真菌性鼻竇炎全為非侵襲型，且以真菌球為多數。本組病例均存在鼻中隔偏曲，鼻息肉，鉤突肥大、息肉樣變，中鼻甲異常等解剖學變異是導致發病的主要原因。真菌性鼻竇炎臨床表現與普通鼻竇炎相似，但多為單側發病，極少有雙側同時發病，非侵襲性真菌性鼻竇炎，一般多局限于一個竇腔，各個鼻竇均可受累，以上頜竇最多見［4］，部分患者有間隙性鼻腔或咽部排出干酪樣物及污穢樣物，鼻腔及面部脹痛。CT表現為竇腔有不同密度軟組織影，其中見密度不均勻斑片狀或點狀鈣化灶，膿性分泌物及干酪物中可查見霉菌。結合臨床表現，體征及CT檢查一般不難確診。早期診斷和治療是提高療效的關鍵，非侵襲性鼻竇炎一般不需要使用抗真菌藥物，手術是徹底治愈疾病的最有效的方法，而治療關鍵是根據病變部位采取不同的術式，徹底清除鼻竇內真菌團塊、反復沖洗竇腔，矯正結構異常及去除病變組織，解除患側竇口阻塞，消除真菌賴以生存的低氧微環境，恢復鼻腔鼻竇的正常生理功能［5］，鼻內鏡組在局麻加強化麻醉下行鼻內鏡下鼻竇開放術，鼻內鏡下清除鼻腔分泌物，解除阻礙竇口鼻道復合體通氣引流的解剖學變異，清除中鼻道息肉，切除鉤突，擴大上頜竇自然開口，竇腔粘膜無明顯病變者盡量保留。清除竇腔內膿性分泌物及干酪樣物，糾正鼻中隔偏曲及中鼻甲解剖學變異，術中以生理鹽水沖冼竇腔，術后定期鼻內鏡下清除術腔囊泡，痂皮，防止粘連及鹽水沖洗鼻腔，鼻腔應用糖皮質激素噴鼻以減輕黏膜水腫，所有病例均未用抗真菌藥物。傳統的Caldwell－Luc組術后面部腫脹及麻木時間較長，傳統的Caldwell－Luc手術雖能徹底清理病變，但屬破壞性手術，不利于竇腔粘膜生理功能的恢復，對上頜竇口及竇口鼻道復合體未處理或處理不佳，并且下鼻道開窗口易閉鎖，引流作用不理想，盡管能徹底清除上頜竇內病灶，但存在兩個缺點：①創傷大，恢復慢。②上頜竇口的處理欠佳［7］。隨著微創技術與意識的不斷革新，傳統手術已不被業界所推崇，鼻內窺鏡手術治療真菌性鼻竇炎較傳統手術具有創傷小，恢復快，病員易接受等優點［8］。因此，鼻內鏡手術是治療真菌性鼻竇炎的最佳選擇［7］。鼻內窺鏡手術具有術中視野清晰，手術創傷小，保留鼻竇黏膜，而且徹底清除鼻竇內全部病變，最大限度保留了生理功能，故治療效果滿意。反復術腔沖洗及激素應用也很必要，反復沖洗可清除竇腔的血凝塊及殘留病原微生物，激素可緩解變態反應，減輕鼻腔黏膜水腫從而改善鼻腔鼻竇的通氣引流。事實上從手術及治療過程來看，無論是行竇口開放術還是中下鼻道聯合開窗術，無論術中怎樣沖冼，都只能盡可能的清除肉眼可見的真菌團塊，而不能真正意義上的清除所有的真菌［9］。本組病例未使用抗真菌藥物，我們僅解除鼻腔、鼻竇的局部解剖結構異常，恢復了鼻腔、鼻竇通氣，仍然獲得良好效果，這也正說明鼻腔、鼻竇的通氣引流障礙是真菌球型鼻鼻竇炎發病的重要因素［10］。

4 結論

真菌性鼻竇炎的治療以手術為主［11］，與傳統Caldwell－Luc術式相比，鼻內鏡下鼻竇開放手術治療真菌性鼻竇炎具有術中視野清晰、手術創傷小、保留鼻竇黏膜且能徹底清除鼻竇內全部病變，是治療真菌性鼻竇炎較好的手術方式。

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