甲狀腺濾泡狀癌與甲狀腺濾泡狀腺瘤的超聲診斷與鑒別診斷＊

劉偉 王英孌 郭方春 鄭力鵬 張海清

（1.淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院超聲科，山東 淄搏255400；2.山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濟南250021）

甲狀腺結節(jié)是成人常見的甲狀腺疾病，有10%～67%的成人患有甲狀腺結節(jié)，而尸檢結果顯示成人甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率可達到50%［1］。甲狀腺濾泡性腫瘤分為甲狀腺濾泡狀癌（follicular carcinomas，F(xiàn)C）與甲狀腺濾泡狀腺瘤（follicular adenomas，F(xiàn)A），超聲檢查是其主要的影像學檢查手段，有研究認為單發(fā)結節(jié)、低回聲腫塊、結節(jié)＞4cm等與FC密切相關［2］，亦有研究認為超聲檢查不能準確診斷及鑒別診斷FC及FA［3］。本文探索FC與FA的超聲學影像特征，探討超聲檢查對FC和FA進行診斷及鑒別診斷的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年4月～2014年4月期間于我院就診的25例FC和58例FA患者的超聲影像學資料和臨床資料，所有患者均經(jīng)手術病理證實。25例FC患者中男性9名、女性16名，平均年齡（52.6±11.4）歲。58例FA 患者中男性22名、女性36名，平均年齡（51.2±14.8）歲。

1.2 超聲檢查方法 使用GE、LOGIQ 9等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～14MHZ，患者取仰臥位，頸下墊枕，充分暴露頸部。按甲狀腺常規(guī)超聲檢查步驟，選擇合適的觀察切面進行檢查。對單側單發(fā)結節(jié)病例.盡量選擇甲狀腺長軸切面，使得一個切面內(nèi)能同時顯示完整病灶和周邊部分正常組織，若結節(jié)體積大不能實現(xiàn)，則選擇甲狀腺短軸切面，以健側甲狀腺組織作為參照，多發(fā)結節(jié)者僅選擇一個切面內(nèi)能顯示部分相對正常組織和可疑病灶作為觀察對象。

1.3 判斷標準 由兩名超聲科主治醫(yī)師在隱瞞臨床信息和病理診斷結果情況下對PACS系統(tǒng)中FC組和FA組的超聲圖像進行分析，得出一致意見，意見不一致時請另一名超聲科副主任醫(yī)師共同討論決定。記錄各組的超聲學影像征象及臨床數(shù)據(jù)，包括病人的年齡、性別、腫瘤最大直徑；外周聲暈（暈環(huán)）：暈環(huán)厚度均勻或薄壁暈環(huán)、暈環(huán)厚度不均勻或不完整；囊性改變：實性為主（囊變＜25%）、囊實混合性（囊變25%～75%）、囊性為主（囊變＞75%）；內(nèi)部回聲：高回聲、等回聲、低回聲；回聲結構：均勻、不均勻；鈣化：無鈣化、內(nèi)部微小鈣化（細小點狀及針狀強回聲，直徑≤2mm）、內(nèi)部粗大鈣化（直徑≥2mm）、周邊鈣化（分布在結節(jié)邊緣的弧形或環(huán)形強回聲）；結節(jié)：單發(fā)或多發(fā)（結節(jié)數(shù)≥2個為多發(fā)）。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學分析軟件，以t檢驗比較患者年齡和腫瘤最大直徑的差異，以χ2檢驗分析FC和FA之間超聲影像學特征分布的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

FC和FA患者超聲征象的比較 FC和FA患者超聲征象的比較（見表1）。兩組腫瘤最大直徑的比較，其差異無統(tǒng)計學意義（t＝1.21、P＝0.54）；大部分FC（84.0%）表現(xiàn)為低回聲（見圖1），而大部分 FA（81.0%）表現(xiàn)為等回聲（見圖2），其差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝12.74、P＝0.00）；大多數(shù)FC（80.0%）表現(xiàn)為不均勻的回聲結構，而大部分FA（82.8%）的表現(xiàn)為均勻的回聲結構，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝74.65、P＝0.00）；FC均表現(xiàn)為以實性為主，F(xiàn)A則以囊實混合性和以囊性為主，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝68.87、P＝0.00）；FC和FA間結節(jié)鈣化發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝81.43，P＝0.00）；暈環(huán)厚度不均或不完整多見于FC病例（76.0%），暈環(huán)厚度均勻或薄壁暈環(huán)則多見于FA病例（81.0%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝64.43，P＝0.00）；FC和FA 單發(fā)結節(jié)分布的差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝8.76，P＝0.42）。

圖1 甲狀腺濾泡狀癌，暈環(huán)不完整，內(nèi)部回聲偏低，不均勻Figure 1 Longitudinal sonogram from a 59－year－old woman with thyroid follicular cancer.An uncomplete halo，hypoechoic echogenicity and a heterogeneous echo texture are shown

表1 FC和FA患者超聲征象的比較［n（×10－2）］Table 1 FC and FA patients comparing ultrasound signs

圖2 甲狀腺濾泡狀腺瘤，暈環(huán)完整，內(nèi)部等回聲，較均勻，可見粗大鈣化Figure 2 Longitudinal sonogram from a 53－year－old woman with thyroid follicular adenoma.A nodule with complete halo and equal echo is shown

3 討論

FC起源于甲狀腺濾泡上皮，居甲狀腺癌中的第二位，好發(fā)于女性，占分化型甲狀腺癌的10%～30%，而同樣起源于甲狀腺濾泡上皮的FA是一類具有濾泡分化、包膜完整、無脈管浸潤的良性腫瘤。分化較好的FC細胞異型性小，和FA在形態(tài)上不易區(qū)別，病理診斷主要依靠結節(jié)是否有包膜浸潤和血管侵犯［4］。FC和FA的正確診斷及鑒別診斷是制定適宜治療方案的前提，決定了是否需要手術治療，有著重要的臨床意義。本研究中，實性結節(jié)、暈環(huán)厚度不均或不完整、低回聲、回聲結構不均勻、內(nèi)部無微小鈣化等超聲征象多出現(xiàn)在FC病例中，超聲成像的形態(tài)學基礎是病理組織結構，應以此為依據(jù)對各個征象進行分析。

隨著結節(jié)內(nèi)囊性成分的增加，癌的可能性出現(xiàn)下降，Zaheer等人的研究顯示，囊性變?yōu)镕A的特征性表現(xiàn)，而FC很少出現(xiàn)囊性改變［5］。在本研究中，與FA相比，F(xiàn)C多表現(xiàn)為以實性為主。

暈環(huán)的定義為環(huán)繞腫瘤的低回聲邊緣，代表著檢查切面內(nèi)環(huán)繞實質(zhì)結構的囊壁。以暈環(huán)征像的改變來鑒別甲狀腺腫瘤的良惡性還存在爭議，本研究中暈環(huán)厚度不均及暈環(huán)不完整在FC中明顯多于FA，可以認為是FC的超聲特征之一，此發(fā)現(xiàn)與FC腫瘤大體標本中囊壁不規(guī)則增厚相符。一般認為低回聲結節(jié)惡性的可能性大于等回聲或高回聲結節(jié)，惡性腫瘤更多表現(xiàn)為低回聲，本研究中低回聲在FC的發(fā)生率要遠遠高于FA，分析原因可能為濾泡細胞快速無序的生長破壞了甲狀腺正常有序的濾泡結構，造成癌腫組織回聲低于鄰近正常實質(zhì)，此外，癌腫組織的壞死、出血也造成回聲低于正常甲狀腺實質(zhì)結構。

鈣化分為內(nèi)部微小鈣化、粗大鈣化及外周鈣化，結節(jié)內(nèi)部微小鈣化與甲狀腺惡性腫瘤高風險相關，特別對于甲狀腺乳頭狀癌更具有診斷意義。但是甲狀腺濾泡癌無沙粒體，因此沒有微小鈣化。粗大鈣化及外周鈣化作為營養(yǎng)不良性鈣化，通常認為是良性結節(jié)，亦有報道外周鈣化也可出現(xiàn)在FC及乳頭狀癌等惡性腫瘤中。本組FC病例中只有1例出現(xiàn)外周鈣化，2例出現(xiàn)內(nèi)部粗大鈣化，本研究中FC的外周鈣化及內(nèi)部粗大鈣化發(fā)生率均低于FA病例，因此，不同類型的鈣化對FC及FA的鑒別有重要意義，與多個研究報道一致［4～7］。

大多數(shù)觀點認為單發(fā)結節(jié)的惡性可能性要高于多發(fā)結節(jié)，但有報道單發(fā)結節(jié)和多發(fā)結節(jié)甲狀腺癌的發(fā)病率沒有差別［8］，也有報道多發(fā)結節(jié)的FC發(fā)病率較高［9，10］，本研究即發(fā)現(xiàn)大部分FC和FA均為多結節(jié)增生，因此應對甲狀腺多結節(jié)病變提高警惕。Tay等建議大結節(jié)為FC的一個風險因素，結節(jié)大于4cm與FC風險增加有關［11］，亦有研究認為結節(jié)大小不能預測或排除惡性腫瘤［8］。

本研究為回顧性研究，有選擇性偏倚和研究設計本身限制可能會影響對征象的觀察及評價。另外，因為回顧性解釋靜態(tài)彩色多普勒聲像圖是不可靠的，本研究鑒別FC和FA未涉及彩色多普勒超聲檢查，相關內(nèi)容應當在后續(xù)的前瞻性研究中進行。

4 結論

實性結節(jié)、暈環(huán)厚度不均或不完整、低回聲、回聲結構不均勻、內(nèi)部無微小鈣化等為FC的超聲學影像特征；而以囊實混合性或囊性為主、無暈環(huán)或薄壁暈環(huán)、等回聲、內(nèi)部粗大鈣化及外周鈣化、回聲結構均勻為FA的超聲學影像特征。以此對FC及FA進行診斷和鑒別診斷，還可為臨床醫(yī)生制定適宜的治療方案提供幫助。

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