國產及進口氯吡格雷對左心室射血分數偏低的冠脈介入術后患者療效觀察

陳學智,唐 強,王 智,曲華清,顏 東

國產及進口氯吡格雷對左心室射血分數偏低的冠脈介入術后患者療效觀察

陳學智,唐 強,王 智,曲華清,顏 東

目的觀察國產及進口氯吡格雷對左心室射血分數(LVEF)偏低的冠脈介入(PCI)術后患者血液指標、臨床癥狀、遠期預后的影響。方法選取2 0 0 9年1月—2 0 11年1月在我院心內科住院的120例冠心病患者,按入院順序隨機分為兩組,每組60例。在常規治療基礎上,對照組加用進口氯吡格雷;治療組服用國產氯吡格雷,連用1年后,隨訪患者臨床癥狀,血小板聚集率(ADPIPA),心電圖(ECG),左室射血分數(LVEF)等相關指標。結果兩組治療后相對應項比較,血小板計數(t=0.456,P=0.543); ADP-IPA(t=1.056,P=0.654);臨床癥狀總有效率(χ2=2.16,P=0.19);LVEF(t=0.469,P=0.511);6MHW(t=1.123, P=0.672),差異無統計學意義(P>0.0 5),兩種藥物療效相當。結論國產氯吡格雷(泰嘉)能有效預防支架內血栓;改善心絞痛癥狀,提高運動耐力,并降低再住院率和心腦血管意外,價格低廉,無明顯副反應。

冠脈介入術;左心室射血分數;氯吡格雷

冠心病(CHD)發病率和死亡率呈上升趨勢,手術和介入逐漸成為CHD治療的重要手段,此類患者極易合并有支架內急性或亞急性血栓,使冠脈介入(PCI)的成功率大大降低,成為影響PCI術后療效的主要并發癥。如果CHD合并左室收縮功能障礙及左室射血分數(LVEF)降低,能產生多種炎癥細胞因子,可促進心肌細胞凋亡,抑制心肌收縮力,增加心血管事件的發生[1,2],嚴重影響患者的遠期預后[3]。大量臨床試驗發現,支架內血栓形成和血小板活化有關,是PCI術后生理機制的關鍵環節[4],因而抗血小板成為了冠心病的基礎治療。氯吡格雷是除阿司匹林外更強有力的口服抗血小板藥;被廣泛應用于臨床,是冠心病治療的基石[5]。但其價格昂貴,需要長期服用,給患者及我國衛生事業帶來沉重的經濟負擔。國產氯吡格雷(泰嘉)有抗血小板作用強,價格便宜,也廣泛應用于心血管領域[6]。本研究分析泰嘉用于冠心病人群的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月—2011年1月在心內科住院的120例冠心病患者,按入院順序分為兩組。單數入治療組,偶數入對照組,在性別、年齡、吸煙、體重指數、血壓、血脂、血糖及血肌酐,既往吸煙史、高血壓、糖尿病及高脂血癥等基線資料,兩組心臟內徑、射血分數、冠脈病變部位、支數、PCI及用藥情況比較,兩組無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

所有患者均符合WHO冠心病的臨床診斷標準,并已行PCI術,入組前行心臟彩超檢查,LVEF小于50%。上述研究對象均須除外心肌病或瓣膜病、中樞神經系統疾病、肝腎疾病、自身免疫系統疾病、傳染性疾病以及感染性疾病、腫瘤、血液系統疾病等;所有患者均簽署知情同意,并同意配合電話或門診隨訪。

表1 治療組和對照組受試者基線資料比較

1.2 研究方法 在取得受試者知情同意和采集患者基線資料之后,按就診順序分為兩組;所有患者入選后均常規服用腸溶阿司匹林,根據病情需要服用相關藥物,包括血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物、低分子肝素、利尿劑等。治療組服用國產氯吡格雷(深圳信立泰藥業股份有限公司),每次75 mg,每日1次。對照組服用進口氯吡格雷[波立維,賽諾菲一安萬特(杭州)制藥有限公司],每片75 mg,每日1次。連用1年,并隨訪患者臨床癥狀、心電圖、LVEF等相關指標。

1.3 療效判定 臨床癥狀,顯效:心絞痛發作次數減少80%以上,心絞痛分級改善2級或靜息心電圖正常;有效:心絞痛發作次數減少50%～80%,心絞痛分級改善1級或靜息心電圖ST段回復基線≥0.15 mV;無效:心絞痛發作次數減少50%以下,心絞痛分級不變或惡化,心電圖無改善[7]。

1.4 隨訪 隨訪時間從入組時開始定為1年,以電話、書信或門診復查的方式進行,記錄患者血小板聚集率、hs-CRP等血液指標,行心臟彩超,LVEF,并測量6 min步行距離(6MHW)評價心功能改善狀況,隨訪心血管事件(包括心絞痛發作癥狀、非致死性心肌梗死、心性猝死、血運重建手術或腦卒中)發生的情況。

2 結 果

2.1 兩組血小板計數及血小板聚集率比較(見表2)同組治療前后比較血小板計數及血小板聚集率,經統計學處理有統計學意義(P<0.05)。兩組治療后比較無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組治療前后PLT及ADP-IPA比較(±s)

表2 兩組治療前后PLT及ADP-IPA比較(±s)

組別n PLT(×109/L)ADP IPA(%)治療前治療后治療組60 245±18 243±16 60.51±10.4253.77±9.治療前治療后26對照組60 249±15 248±16 59.54±9.26 52.91±8.22 t值0.974 0.456 1.56 1. ADP IPA治療前后比較,t=5.67,P=0.001;對照組056 P 0.341 0.543 0.412 0.654注:治療組ADP IPA治療前后比較,t=6.21,P=0.001。

2.2 兩組心絞痛癥狀改善比較(見表3) 兩組癥狀緩解有效率及總有效率差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組心絞痛臨床癥狀療效情況例(%)

2.3 兩組患者LVEF及6MHW改善情況(見表4)兩組患者治療后LVEF、6MHW比較差異無統計學意義(P>0.0 5);但同組治療前后比較,差異有統計學意義(P<0.0 5)。

表4 兩組治療前后LVEF和6MHW比較(±s)

表4 兩組治療前后LVEF和6MHW比較(±s)

6MHW(m)組別n LVEF(%)治療前治療后治療組60 35±8 62±12 309±37 552±治療前治療后51對照組60 36±9 55±12 331±42 547±47 t值0.932 0.469 1.532 1.123 P 0.343 0.511 0.439 0.672注:治療組LVEF治療前后t=3.21,P=0.002;對照組LVEF治療前后t=2.81,P=0.009;治療組6MHW治療前后t=2.61,P= 0.012;對照組6MHW治療前后t=2.57,P=0.02。

2.4 心腦血管事件發生率(見表5) 兩組均能有效抗血小板,預防血管內血栓,明顯改善臨床預后,兩組發生率差異無統計學意義(18.3%vs16.6%,χ2= 1.56,P=0.21)。

表5 隨訪中兩組患者心腦血管事件發生情況例

3 討 論

冠心病在我國已成為常見病,多發病,其影響心肌血供,極易并發LVEF偏低,LVEF是心力衰竭發展中的重要病理生理改變和評價心力衰竭的關鍵指標。心臟射血分數下降、心輸出量減少、組織有效血液灌注不足、肺水腫、呼吸衰竭等綜合因素引起患者動脈和靜脈血氧含量下降[8]。此類患者發生心臟性猝死風險和惡性室性心律失常事件風險均較高[9],而冠脈介入能盡早開通梗死相關血管,實現再灌注,挽救瀕死心肌細胞,改善心室功能,降低心性事件及死亡率[10]。冠脈介入手術被廣泛應用于臨床,但PCI時球囊擴張及支架成形術使血管內皮的完整性受到破壞,并可導致內皮下基質暴露,造成血管內皮損傷、血小板活化、聚集、黏附,最終可導致PCI術后急性血管閉塞、冠狀動脈微栓塞。故支架內血栓形成成為困擾介入醫生的難題,尤其是進入藥物洗脫支架(DES)時代后,因支架內晚期、極晚期血栓的發生引起了對DES安全性及療效的質疑[11]。大量研究表明,氯吡格雷的活性代謝產物可選擇性不可逆與血小板表面ADP受體P2Y12結合,抑制纖維蛋白原與血小板糖蛋白GPⅡb/Ula受體結合及繼發的ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物活化,抑制血小板聚集[12,13]。有效抑制支架內血栓形成,改善患者預后,減少心腦血管意外[14,15]。

本研究用國產氯吡格雷(泰嘉)治療冠心病PCI術后合并左心室射血分數偏低患者,并選用進口氯吡格雷(波立維)作為對照。兩組治療前后,血小板聚集率明顯下降,均能有效抑制血小板活性,可以預防支架內急性血栓形成;兩組心絞痛癥狀均得到明顯改善,并使LVEF值和6MHW得到改善,提高患者的運動耐力,降低再住院率和心腦血管意外,差異均有統計學意義(P<0.05),兩組之間相對應項比較差異無統計學意義(P>0.05);表明兩種藥物對此類患者同樣有治療效果,且無明顯并發癥及副反應。

國產氯吡格雷(泰嘉)能有效預防支架內急性血栓形成,改善心絞痛癥狀,提高患者的運動耐力,降低再住院率和心腦血管意外,且價格低廉,適合我國國情應用。

[1] Palm ieri V,Russo C,Be lla JN.Treatment of isolated left ventricular diastolic dysfunction in hypertension:Reaching blood pressureta rgetm atters[J].Hypertension,2010,55(2):224-225.

[2] Moge lvang R,Sogaa rd P,Pedersen SA,et al.Cardiac dysfunction assessed by echocard iog raphic tissue Dopp ler im aging is an independent p redicto rofmo rta lity in the general popu lation[J]. Circu lation,2009,119(20):2679-2685.

[3] 王崇慧,謝雪嬌,方全,等.左室射血分數對急診冠狀動脈介入治療急性ST段抬高心肌梗死患者遠期預后的影響[J].中華醫學雜志,2011,91(4):265-268.

[4] 呂留強,李曉波.國產氯吡格雷治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征臨床療效觀察[J].安徽醫學,2011,32(3):317-319.

[5] Brilakis ES,Pa tel VG,Bane rjee S.Med ical m anagement after coronary stent im p lanta tion:A review[J].JAMA,2013,310(2): 189-198.

[6] 夏志榮,俞堅武.波利維和泰嘉在冠心病治療中的療效和經濟學對比分析[J].中國全科醫學,2011,14(2c):661-663.

[7] 唐時靜,岳陽升.心可舒片對高血脂的影響[J].社區中醫藥, 2008,10(2):80.

[8] 孫中吉,羅海,張建明,等.急性心肌梗死發病初期血氧飽和度、平均動脈壓和左室射血分數與近期預后的關系[J].武警醫學, 2008,19(7):587-591.

[9] 羅朝軍,葉玉春,馬娜,等.冠狀動脈完全閉塞病變患者碎裂QRS波與PCI術后心功能改善的關系[J].中國循證心血管醫學雜志,2013,5(2):153-155.

[10] 趙自強.PCI對AMI患者血漿BNP水平的影響及意義[J].山東醫藥,2008,48(20):34-35.

[11] 王守山,孫耀東,高會茹,等.國產和進口氯吡格雷在經皮冠狀動脈介入治療中的療效觀察[J].中國急救醫學,2009,29(1):30-31.

[12] De Labrio lle A,Bone llo L,Lem esle G,et al.Dec line in plate let count in patients treated by percutaneous co ronary intervention: Definition,incidence,p rognostic im portance,and pred ictive factors[J].Eur Heart J,2010,31(5):1079-1087.

[13] Ove rgaa rd CB,Ivanov J,Seidelin PH,et al.Throm bocytopenia at baseline is a pred ictor of inhosp italm ortality in patients undergoing percutaneous coronary in tervention[J].Am Heart J,2008, 156(1):120-124.

[14] Gurbel PA,Bliden KP,Saucedo JF,et al.Bivalirudin and c lop-i dogrelwith and w ithou t ep tifiba tide for elective stenting:Effects on p la tele t function,th rombelastographic indexes,and their re lation to periprocedura l infarction results of the CLEAR PLATELETS-2(Clopidogrelwith Ep tifiba tide to Arrest the Reactivity of Plate lets)study[J].J Am Coll Card iol,2009,53(8):648-657.

[15] Ge J,Zhu J,Hong BK,et al.Prasugrel versus clopidogrel in Asian pa tients with acute co ronary syndromes:Design and ra tionale of a mu lti-dose,pha rmacodynam ic,phase 3 Clinical trial[J]. Curr Med Res Opin,2010,26(9):2077-2085.

Clinical Efficacy of Domestic and Imported Clopidogrel for the Treatment of Patients

PCIAssociated with Low Left Ventricular Ejection Fraction

Chen Xuezhi,Tang Qiang,Wang Zhi,Qu Huaqing,Yan Dong
Peking University Shougang Hospita l,Beijing 100144,China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of domestic and im ported clopidogrel on blood index,clinical symptoms and longterm prognosis in patients received percutaneous coronary intervention(PCI)associated with low left ventricular ejection fraction (LVEF).MethodsOne hundred and twenty patients with coronary artery disease(CAH)were randomly divided into two groups: Treatment group(n=60)treated by domestic clopidogrel,and controlgroup(n=60)treated by im ported clopidogrelon the basis of routine Treatment for one year.The Clinical sym p tom s,ADP-IPA,electrocardiogram(ECG),LVEF were observed.Resu ltsAfter treatment,there was no differences in platelet count(t=0.456,P=0.543),ADP-IPA(t=1.056,P=0.654),total clinical effective rate(χ2=2.16,P=0.19),LVEF(t=0.469,P=0.511),6 MHW(t=1.123,P=0.672)betweentwo groups.Conc lusionDomestic c lopidogrel can effectively p rovent stent throm bosis,im prove angina pectoris,increase exercise endurance,reduce readm ission rates and cordis and cerebralaccidents.It is cheap in price,few side effects.

percutaneous coronary intervention;left ventricular ejection fraction;c lopidogrel

R541 R256

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.019

1672-1349(2015)05-0615-04

2014-07-03)

(本文編輯 王雅潔)

北京大學首鋼醫院(北京100144),E-m ail:m axqy@126. com