左西孟旦治療急性充血性心力衰竭患者的療效分析

張錦秀,白春林

左西孟旦治療急性充血性心力衰竭患者的療效分析

張錦秀,白春林

目的評價左西孟旦治療急性充血性心力衰竭患者的療效。方法采用單中心、隨機、平行、陽性藥物對照臨床研究。入選我院2012年1月—2014年1月急性充血性心力衰竭患者20例,隨機接受左西孟旦或米力農治療。試驗組用左西孟旦注射液初始負荷量為10μg/kg,注射時間為10 min,隨即以0.1μg/(kg·min)靜脈點滴,持續靜脈滴注24 h。對照組用米力農注射液0.25 μg/(kg·min)維持24 h。測定左室射血分數(LVEF)、每搏心輸出量(SV)、肺毛細血管楔壓(PCWP)、腦鈉肽(BNP),評估全身臨床癥狀,綜合評價藥物的療效。結果試驗組患者呼吸困難和全身臨床癥狀明顯改善,LVEF、SV上升均值較對照組高,BNP、PCWP均值較對照組下降明顯。結論與對照藥物米力農相比,左西孟旦治療急性充血性心力衰竭效果更好。

急性充血性心力衰竭;左西孟旦;米力農;心功能

急性心力衰竭可表現為急性起病或慢性心力衰竭急性失代償。臨床上以突發嚴重的呼吸困難為首要癥狀,可以表現為急性肺水腫或心源性休克,嚴重危及生命,需要緊急處理。目前急性充血性心力衰竭的主要治療策略是應用靜脈利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥使患者血流動力學穩定,緩解癥狀。臨床上應用的傳統正性肌力藥缺乏降低遠期死亡率的證據,有些藥物長期應用甚至增加死亡率。左西孟旦作為一種新型Ca2+增敏劑,具有獨特雙重作用機制,使心肌細胞在不增加細胞內Ca2+的情況下,提高收縮性、擴張血管、不增加心肌耗氧、不影響心肌舒張功能,不增加惡性心律失常的風險,為急性充血性心力衰竭的治療提供了理想選擇。本研究以米力農注射液為對照,評價左西孟旦注射液對急性充血性心力衰竭患者的療效

1 資料與方法

1.1 病例選擇 依據我國2010年急性心力衰竭診斷和治療指南篩選患者,詳見圖1;①年齡18歲～75歲,性別不限;②明確的左心室收縮功能不全,符合紐約心臟病協會心功能Ⅳ級;③超聲心動圖證實左室射血分數(LVEF)<45%;④采用常規治療(如利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和磷酸二酯酶抑制劑等)效果不佳。排除標準:①嚴重原發性瓣膜病變、心包疾病;②未控制的甲狀腺疾病;③有癥狀的原發性肺部疾病,需長期茶堿、皮質激素治療;④嚴重惡性心律失常;⑤臥位收縮壓<90 mmHg或>180 mmHg;⑥嚴重的肝、腎(肌酐清除率<30 ml/min)功能損傷的患者;⑦心源性休克、血容量不足或不能用血管擴張劑;⑧妊娠、哺乳期婦女;⑨3個月內參加其他臨床研究者。

1.2 給藥方法

圖1 急性心力衰竭診斷和治療指南篩選流程

1.2.1 研究步驟 ①隨機入選2012年1月—2014年1月山西醫科大學第二醫院符合入選標準心力衰竭患者70例,按照1∶1分配原則隨機接受左西孟旦和米力農治療。篩選期對受試者進行體格檢查和病史回顧及相關試驗檢查,所有患者簽署知情同意書。②治療期:符合試驗要求的受試者隨機分配到試驗組或對照組,試驗組:初始左西孟旦負荷量為10μg/kg,注射時間為10 min,隨即以0.1μg/(kg·min)靜脈點滴持續24 min。對照組:米力農注射液每分鐘0.25μg/(kg·min)維持。監測生命體征,觀察呼吸困難癥狀及肺部啰音、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫和乏力等體征;試驗結束行實驗室檢查、心電圖檢查、超聲心動圖檢查,測腦鈉肽(BNP)、LVEF、每搏心輸出量(SV)。試驗組部分病例采用Swan-Ganz導管于開始給藥后2 h、4 h、6 h和24 h監測肺毛細血管楔壓(PCWP)。

1.2.2 試驗藥物 左西孟旦注射液(規格:5ml, 12.5 mg)齊魯制藥有限公司生產,米力農注射液(規格:5 ml,5 mg)魯南貝特制藥有限公司。

1.3 觀察指標 療效判定,用藥24 h癥狀、體征較用藥前明顯好轉,同時符合以下任何一項為有效:①LVEF較治療前增加大于等于25%或恢復正常;②SV較治療前增加大于等于25%或恢復正常;③PCWP較治療前降低大于等于25%或恢復正常;上述指標有改善但變化幅度小于25%為進步。心力衰竭患者的BNP、LVEF、SV的影響。呼吸困難及全身臨床癥狀評估,好轉、中度好轉、輕度好轉、沒有變化、輕度惡化、中度惡化、明顯惡化共7個級別,統計過程中,其評分分別為(1～7)分。在試驗組部分病例通過Swan-Ganz漂浮導管測定血流動力學指標,如心率、血壓、右心房壓力(反映中心靜脈壓)、肺動脈壓力(PAP)、PCWP、SV。持續監測上述各種指標的動態變化,以酌情選擇適當的藥物劑量,評估治療的效果。

1.4 統計學處理 以SPSS17.0軟件分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,均數間比較采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗。兩組療效比較采用考慮中心效應的方差分析及CMH方法。所有統計檢驗均采用雙側檢驗,P<0.05表示差異有統計意義。

2 結 果

2.1 兩組對LVEF改善的療效分析 試驗組治療前和治療后24 h LVEF均值分別為36.4%、46.9%,治療24 h后較治療前上升了10.5%。對照組治療前和治療后24 h LVEF均值分別為37.5%、42.0%,治療24 h后較治療前上升了4.5%。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組對SV改善的療效 試驗組治療前和治療后24 hSV均值分別為60 ml、76 ml,治療24 h后較治療前上升了16 ml;對照組治療前和治療后24 h LVEF均值分別為62ml、67 ml,治療24 h后較治療前上升了5 ml;兩組比較差異有統計學意義(P=0.010)。

2.3 兩組對呼吸困難及全身臨床癥狀分析 治療24 h后,試驗組呼吸困難明顯好轉率為30.5%,對照組為15.9%,兩組比較有統計學意義(P<0.05);全身臨床狀況試驗組明顯好轉率為8.0%,對照組為4.1%,兩組比較有統計學意義(P<0.05);中度好轉率為14.1%,對照組為7.1%,兩組比較有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組對BNP改善的療效 試驗組治療前和治療后24 h BNP均值分別為(160±40)pg/ml和(540± 30)pg/ml,治療24 h后較治療前下降了50.9%,與治療前比較有統計學意義(P<0.05)。

2.5 試驗組8例Swan-Ganz漂浮導管測定結果治療前PCWP為(25.4±10.5)mmHg,給予左西孟旦治療2 h、4 h、6 h和24 h后,PCWP分別降為(19.0± 9.5)mmHg,(19.2±9.3)mmHg,(18.7±9.0)mmHg, (18.6±9.3)mmHg,但與治療前比較無統計學意義(P=0.12)。

2.6 安全性分析 試驗組與對照組不良反應發生率分別為8.57%(3/35)和17.14%(6/35),兩組比較有統計學意義(P<0.05)。左西孟旦組常見的不良反應為低血鉀、低血壓及室性早搏等。米力農組常見的不良反應有低血壓、頭痛、心動過速、室性心律失常、無力等。以上患者經停藥或對癥治療得到緩解。

3 討 論

充血性心力衰竭是由于心室泵血或充盈功能低下,心排血量不能滿足機體代謝的需要,組織、器官血液灌注不足,同時出現肺循環和或體循環淤血,是各種心臟病發展到嚴重階段的臨床綜合征。在我國治療心力衰竭的藥物包括正性肌力藥、利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體激動劑等。但臨床上應用的傳統正性肌力藥,如β受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑,長期應用可以增加心肌耗氧量,影響心肌舒張,誘發心律失常,增加患者的病死率[1]。因此目前臨床上迫切需要一種既增加心肌收縮力又不增加心肌耗氧量和心律失常發生率的藥物。左西孟旦作為一種新型Ca2+增敏劑達到了以上要求,具有增強心肌收縮力及擴張血管的雙重作用機制,顯著改善心衰患者血流動力學,不影響心室舒張,不易誘發惡性心律失常,顯著降低患者短期死亡率,提高長期生存率。

左西孟旦是新一代正性肌力藥,是具有獨特雙重作用機制的Ca2+增敏劑,既有鈣離子致敏活性,又有鉀通道開放作用,因此兼有心肌收縮力增強作用和抗缺血及血管擴張作用。選擇性與心肌肌鈣蛋白C的N-末端結合,穩定心肌鈣鍵,增強心肌肌鈣蛋白C對鈣離子的敏感性,增強心肌收縮力,但不提高細胞內的鈣離子濃度,對心率影響較小,心肌耗氧量亦未見明顯增加,顯著改善心衰患者血流動力學,不影響心室舒張,不易誘發惡性心律失常,降低患者短期死亡率,提高長期生存率。多項國外臨床試驗證明[24],心衰患者使用左西孟旦后可顯著改善癥狀,提高每搏輸出量,左心室射血分數,降低死亡率。

國內外多項臨床研究證實,鈣增敏劑左西孟旦在心衰患者的治療中安全有效。2005年ESC及2010年我國中華醫學會心血管病分會均將其列入心衰的治療指南。近期公布的REVIVE和SURVIVE研究顯示,左西孟旦對心衰患者有益,ESC2012心衰指南認為其對需要進行加強心肌收縮力的患者仍然是很好的選擇。

本研究的最具創新之處是通過Swan-Ganz漂浮導管測定試驗組中部分病例的主要血流動力學指標,如心率、血壓、右心房壓力(反映中心靜脈壓)、肺動脈壓力、PCWP,應用熱稀釋法可測定SV。可以持續監測上述各種指標的動態變化,酌情選擇適當的藥物劑量,以及評估治療的效果。

本研究結果表明,左西孟旦治療充血性心力衰竭的效果更好,不良反應發生率更低,但該研究所入選病例有限,仍需要更多多中心的臨床研究病例去證實。

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R541 R289

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.048

1672-1349(2015)05-0682-03

2014-07-08)

(本文編輯 王雅潔)

山西醫科大學第二醫院(太原030001)

白春林,E-m ail:340162433@qq.com