患者入院握力水平與住院時間的關系

洪忠新，葛智文，張立紅，李 偉，畢研霞，顧中一，屈衛華，武力

握力是評價患者營養狀況的敏感指標之一，住院時間較長的患者握力水平較低［1-4］。Kerr等［5］對120例75歲以上老年人的研究表明，握力大小與住院時間呈反比。此外，握力可用于判斷患者疾病嚴重程度，預測疾病的轉歸、住院時間以及再住院率和病死率，對提供最有利的治療方案、合理配置醫療資源有重要意義［1，4］。目前，國內對握力與住院時間的關系報道較少，本研究探討不同科室不同性別住院患者的握力水平及其住院時間的關系，分析握力預測患者預后的價值。

1 對象與方法

1.1 病例納入與排除標準 納入標準:(1)年齡18～90歲者;(2)能站立并能獨自完成立式握力測定者;(3)非危重者。排除標準:(1)患有偏癱、神經肌肉疾病、骨關節病、精神異常、視網膜脫落及昏迷者，妊娠婦女;(2)不同意參加本研究者。

1.2 研究對象 選取2012年6月—2012年12月于首都醫科大學附屬北京友誼醫院符合上述納入標準的住院患者926例為研究對象，其中男532例，女394例;年齡18～87歲，平均年齡 (61±14)歲。研究對象中內科患者540例，其中呼吸內科110例、心內科86例、神經內科83例、血液內科24例、腎臟內科26例、胃腸內科34例、肝臟內科107例、內分泌科27例、其他43例;外科患者386例，其中眼科56例、泌尿外科100例、骨科63例、感染科40例、普外科42例、耳鼻喉科25例、產科15例、心血管外科12例、其他33例。

1.3 方法

1.3.1 營養風險篩查 采用 《營養風險篩查表(NRS2002)》評價患者營養狀況，包括疾病有關評分、營養狀況有關評分和年齡評分，以評分≥3分為存在營養不良風險［6］。

1.3.2 握力測定 自制握力測量表，收集患者住院時間、優勢手、入院時優勢手握力等內容。采用香山EH101握力計 (廣東中山)測定患者優勢手握力。測量方法:患者優勢手持握力計，掌心向內，表盤朝外，采用站立姿勢，身體直立，雙臂自然下垂，握力計勿與身體和衣物接觸，語言鼓勵患者使出最大的力量，測1次前臂最大等張收縮力，即握力［7］。

1.4 界定標準 根據研究對象握力測定結果，以不同性別、年齡段的第25百分位數和第75百分位數的入院握力為界值，分為低、中、高握力水平 (見表1)。營養不足評定采用BMI的中國標準［8］，以 BMI＜18.5 kg/m2為低BMI水平。

表1 不同性別、年齡段患者握力水平界定標準Table 1 Defined standards of hand strength levels in patients of different genders and age range

1.5 質量控制 本研究病例的納入與排除標準由本院營養科營養醫師共同討論確定，并對本研究的調查方法及量表進行審核完善，確保調查方法科學可行、真實有效。現場調查前進行培訓及預調查，由專業調查員填寫調查表，保證資料獲取的準確性。數據處理均嚴格按照衛生統計分析的要求進行，保證調查結果的分析準確。

1.6 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗;以住院時間為“生存時間”，住院率為“生存率”，進行生存分析，生存曲線的比較采用Log-Rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同科室、性別患者觀察指標比較 不同科室男性患者年齡、身高、體質量、BMI、營養狀況評分、入院握力水平比較，差異無統計學意義 (P＞0.05);不同科室男性患者住院時間比較，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。不同科室女性患者年齡、身高、體質量、BMI、營養狀況評分、住院時間比較，差異無統計學意義 (P＞0.05);不同科室女性患者入院握力水平比較，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。

2.2 入院握力與住院時間的關系 外科女性不同握力水平患者住院時間比較，差異無統計學意義 (χ2=1.027，P=0.598，見圖1)。內科女性不同握力水平患者住院時間比較，差異有統計學意義 (χ2=10.045，P=0.007)，其中，高、中握力水平患者住院時間與低握力水平患者比較，差異有統計學意義 (P＜0.016，見圖2)。外科男性不同握力水平患者住院時間比較，差異有統計學意義 (χ2=8.484，P=0.014)，其中，高、中握力水平患者住院時間與低握力水平患者比較，差異有統計學意義 (P＜0.016，見圖3)。內科男性不同握力水平患者住院時間比較，差異有統計學意義 (χ2=13.028，P=0.001)，其中，高握力水平患者住院時間與中、低握力水平患者比較，差異有統計學意義 (P＜0.016，見圖 4)。

表2 不同科室男性患者觀察指標比較Table 2 Comparison of observation indicators of male patients between different departments

表3 不同科室女性患者觀察指標比較Table 3 Comparison of observation indicators of female patients between different departments

圖1 外科女性不同入院握力水平患者的生存曲線Figure 1 Survival curves of female patients with different hand strengths levels at admission in the surgery department

圖2 內科女性不同入院握力水平患者的生存曲線Figure 2 Survival curves of female patients with different hand strengths levels at admission in the department of internal medicine

3 討論

患者的營養狀況與其預后密切相關，握力作為營養評價的敏感指標，其有利于判斷疾病嚴重程度、預測疾病的轉歸、住院時間以及估計再住院率和病死率，在臨床營養研究中具有重要的意義。而通過營養篩查發現營養不良患者，并對其進行營養干預增加握力則有利于改善預后［2-3］。

圖3 外科男性不同入院握力水平患者的生存曲線Figure 3 Survival curves of male patients with different hand strengths levels at admission in the surgery department

圖4 內科男性不同入院握力水平患者的生存曲線Figure 4 Survival curves of male patients with different hand strengths levels at admission in the department of internal medicine

對于住院患者握力的測定需要經過嚴格的質量控制，本研究的主要優勢是調查員均經過培訓，采用標準化的流程采集數據，避免了因姿勢、選擇優勢手或非優勢手以及采用不同的測量工具對結果產生誤差。此外在分析數據時考慮了患者的性別以及科室等影響患者握力結果的因素，盡可能避免潛在的混雜效應。在分析住院患者握力水平與住院時間的關系時，剔除了轉院和死亡患者。本研究未將BMI列為考慮因素，主要由于握力是客觀反映肌肉的數量和功能的指標，而引入BMI的局限性在于無法區分脂肪和非脂肪組織的質量［9］。本研究通過上述各環節的質量控制可獲得較為準確的結果。

本研究結果顯示，內科男、女性不同握力水平患者均表現出不同的住院時間，而外科患者中僅男性表現出低握力水平患者住院時間較高、中握力水平患者長，與Mendes等［9］研究結果不同，分析原因可能是納入標準、握力測量姿勢不同，兩項研究對象所患疾病的嚴重程度不同，本研究對象中營養狀況評分≥3分者較少;Mendes等［9］研究允許患者坐位或臥床測量握力，而本研究則采用站位。患者的住院時間主要是由疾病以及由營養不良所導致的感染、傷口愈合不良、機體功能狀態受損等整體決定［10］，因此，本研究結論還可能受到以下因素的影響:(1)疾病因素，部分患者患有嚴重的疾病，需要長期化療或采用其他治療手段，導致住院時間較長;(2)治療因素，患者由于外科術后需長時間臥床或者無法正常活動，或因手術麻醉、術后輸液等治療方式需長時間住院觀察，或因手術創面較大或者術后切口感染需延長恢復時間等;(3)營養因素，外科患者住院期間或因術前禁食，或因創傷導致蛋白質熱量營養不良，機體功能下降，營養支持不足，術后并發癥等因素均會影響其住院時間。多項研究結果也表明，對住院患者的營養支持與住院時間有密切關系，營養支持不足的患者住院時間較營養支持充足的患者顯著延長［11-13］;(4)醫院的診療、護理因素 (如待手術時間、實驗室檢查次數)和社會學因素 (醫保支付方式)等［14］。

本研究有1例患者死亡，男性，87歲，入院握力為11 kgF，住院時間為25 d。死亡診斷為COPD合并肺部感染引起Ⅱ型呼吸衰竭。Vecchiarino等［15］對213例老年人的研究也發現，握力不足10 kgF者，30 d內死亡的風險增大。Bohannon等［16］通過對153例獲得性肺炎的老年患者研究也證實，握力水平較低的患者1年內死亡率高于握力水平較高的患者。

綜上所述，低握力水平可延長患者的住院時間，尤以內科患者顯著。在下一步研究中，可考慮增加每個亞組患者的樣本量，探討握力水平與術后并發癥及轉歸的關系，深入探討影響患者握力水平的具體因素。

［1］ Norman K，Stob?us N，Gonzalez MC，et al.Hand grip strength:outcome predictor and marker of nutritional status ［J］.Clin Nutr，2011，30(2):135-142.

［2］ Windsor JA，Hill GL.Grip strength:a measure of the proportion of protein loss in surgical patients［J］.Br J Surg，1988，75(9):880-882.

［3］ Norman K，Stob?us N，Kulka K，et al.Effect of inflammation on handgrip strength in the non-critically ill is independent from age，gender and body composition ［J］.Eur J Clin Nutr，2014，68(2):155-158.

［4］ White JV，Guenter P，Jensen G，et al.Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition:characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition(undernutrition)［J］.J Acad Nutr Diet，2012，112(5):730-738.

［5］ Kerr A，Syddall HE，Cooper C，et al.Does admission grip strength predict length of stay in hospitalized older patients?［J］ Age ageing，2006，35(1):82-84.

［6］ Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al.Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials ［J］.Clin Nutr，2003，22(3):321-336.

［7］ Abizanda P，Navarro JL，García-Tomás MI，et al.Validity and usefulness of hand-held dynamometry for measuring muscle strength in community-dwelling older persons ［J］.Arch Gerontol Geriatr，2012，54(1):21-27.

［8］陳春明，國際生命科學學會中國辦事處中國肥胖問題工作組聯會數據匯總分析協作組.中國成人體質指數分類的推薦意見簡介［J］.中華預防醫學雜志，2001，35(5):349-350.

［9］ Mendes J，Azevedo A，Amaral TF.Handgrip strength at admission and time to discharge in medical and surgical inpatients［J］.J Parenter Enteral Nutr，2013，38(4):481-488.

［10］ Pianas M，Audivert S，Pérez-Portabella C，et al.Nutritiona lstatus among adult patients admitted to a nuniversity affiliated hospital in Spain at the time of genoma ［J］.Clin Nutr，2004，23(5):1016-1024.

［11］ Martins CP，Correia JR，do Amaral TF.Undernutrition risk screening and length of stay of hospitalized elderly［J］.J Nutr Elderly，2006，25(2):5-21.

［12］ Stratton RJ，King CL，Stroud MA，et al.'Malnutrition Universal Screening Tool'predicts mortality and length of hospital stay in acutely ill elderly ［J］.Br J Nutr，2006，95(2):325-330.

［13］ Koretz RL，Avenell A，Lipman TO，et al.Does enteral nutrition affect clinical outcome?A systematic review of the randomized trials［J］.Am J Gastroenterol，2007，102(2):412-429.

［14］ Zhao SL，Zhou DS.The study on the influencing factors of admission day of suraical diseases in general hospital［J］.Chinese Health Resources，2004，4(6):252-254.(in Chinese)

趙松立，周達生.綜合醫院外科手術疾病住院日影響因素研究［J］.中國衛生資源，2004，4(6):252-254.

［15］ Vecchiarino P，Bohannon RW，Ferullo J，et al.Short-term outcomes and their predictors for patients hospitalized with community-acquired pneumonia ［J］.Heart Lung，2004，33(5):301-307.

［16］ Bohannon RW，Maljanian R，Ferullo J.Mortality and readmission of the elderly one year after hospitalization for pneumonia［J］.Aging Clin Exp Res，2004，16(1):22-25.