微創經皮腎鏡取石術和單孔后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的對比研究

林立國，吳國忠，孫忠凱，蔡浩榕，丁國棟

微創經皮腎鏡取石術 (MPCNL)和傳統后腹腔鏡下輸尿管切開取石術 (RLUL)是治療較大體積輸尿管上段結石常用的方法。自從Rané等［1］于2008年首次報道單孔后腹腔鏡下輸尿管切開取石術 (Less-RU)治療輸尿管上段結石以來，越來越多的研究表明，Less-RU治療輸尿管上段結石的療效和安全性與RLUL無差別，但更微創［2-4］。為了探討MPCNL和Less-RU治療較大體積輸尿管上段結石的優缺點，給輸尿管上段結石患者選擇最適合的術式提供依據，本研究回顧性分析本院2009年1月—2013年12月采用MPCNL和Less-RU治療輸尿管上段結石患者的資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009年1月—2013年12月梅州市人民醫院收治的輸尿管上段結石患者100例，其中男54例，女46例;年齡17～72歲。患者均經超聲和腹部平片 (KUB)+靜脈腎盂造影 (IVP)示輸尿管上段結石，結石直徑≥2 cm，無腎內結石;無手術禁忌;無手術和創傷等致患側后腹腔粘連病史。根據患者采用的手術方法分為MPCNL組 (69例)和Less-RU組 (31例)。兩組患者性別、年齡、結石直徑、積水程度比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 疼痛患者先行解痙、止痛等對癥治療。尿常規白細胞計數 (WBC)陽性患者取潔凈中段尿行細菌培養后，常規使用抗生素治療48～72 h，復查尿常規WBC明顯好轉及尿細菌培養轉陰性后擇期行手術治療。

1.2.2 手術方法 MPCNL組:患者腰硬聯合麻醉成功后，先取截石位，于輸尿管鏡下在術側輸尿管導管置入F5輸尿管導管用以建立人工腎積液。然后取俯臥位，在B超引導和監視下建立F18經皮腎通道，在經皮腎鏡直視下找到輸尿管上段結石并用氣壓彈道碎石機擊碎結石后取出，留置D-J管和經皮腎造瘺管。Less-RU組:患者氣管內插管全身麻醉成功后，取健側臥位，于腋中線髂嵴上3 cm做一長約3 cm切口，鈍性分離達腹膜后腔，置入自制氣囊，注入空氣500 ml留置5 min，放氣并取出氣囊，放置自制單通道穿刺器建立通道。通過腹膜后間隙，沿腰大肌找到輸尿管及輸尿管結石，切開輸尿管并將結石完整取出，留置D-J管后間斷縫合，留置腹膜后引流管。

1.2.3 術后處理 MPCNL組患者術后3 d復查KUB和超聲，無殘余結石者4～5 d后拔除腎造瘺管，有殘石者視結石大小行體外沖擊波碎石術 (ESWL)或二期MPCNL。Less-RU組患者術后2 d拔除腹膜后引流管，術后3 d后復查KUB和超聲。兩組患者出院4～8周后拔除輸尿管內D-J管并填寫滿意度調查表，3個月后行患腎核素掃描，必要時行KUB+IVP或逆行輸尿管插管造影檢查。

1.3 評價指標 (1)手術時間:MPCNL從穿刺開始至手術結束，Less-RU從開始建立后腹腔至手術結束;(2)術中血紅蛋白下降量:手術結束后按常規復查血紅細胞，分析其血紅蛋白量與術前血紅蛋白量的差值;(3)結石清除率 (凈石率):術后復查超聲和KUB，無≥0.4 cm的殘石表示結石清除干凈;(4)術后肉眼血尿持續時間:術后至尿液呈肉眼正常顏色的持續時間;(5)術后下床活動時間;(6)住院時間;(7)返回工作時間;(8)滿意度:自制滿意度調查表。調查表包括手術療效、手術創口美容結果、術后舒適度、術后并發癥的接受程度5個項目，每個項目1～10分，滿分50分，其中＞40分為非常滿意，31～40分為滿意，21～30分為不滿意，＜20分為非常不滿意;(9)嚴重并發癥:大出血 (需要輸血或介入栓塞治療)、嚴重感染(包括膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒性休克)、鄰近臟器損傷。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料的分析采用χ2檢驗;等級資料采用非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術基本情況 MPCNL組和Less-RU組術前分別有15例和8例患者尿培養陽性，給予抗感染治療后復查尿培養轉陰性。兩組患者均獲得成功治療，無一例患者死亡。其中，MPCNL組3例患者因輸尿管扭曲或合并狹窄行MPCNL失敗后改行開放手術，3例患者結石殘留，2例行ESWL、1例行二期MPCNL后結石清除干凈;Less-RU組3例患者因操作困難額外增加一個操作通道，無一例患者有結石殘留。MPCNL組1例患者輸尿管狹窄，行輸尿管球囊擴張術后治愈。

2.2 兩組觀察指標比較 Less-RU組手術時間長于MPCNL組，術中血紅蛋白下降量小于MPCNL組，術后肉眼血尿持續時間、術后下床活動時間、住院時間、返回工作時間均短于MPCNL組，差異均有統計學意義(P＜0.05);兩組結石清除率比較，差異無統計學意義(P＞0.05);兩組滿意度比較，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。MPCNL組術后發生大出血1例，嚴重感染10例;Less-RU組無嚴重并發癥發生。

3 討論

目前治療輸尿管上段結石的微創方法主要有ESWL、逆行輸尿管鏡碎石取石術 (URSL)、MPCNL、RLUL以及新興的Less-RU。由于ESWL和URSL治療體積較大的輸尿管上段結石的殘石率和并發癥發生率均高于 MPCNL和 RLUL［1-6］，所以 MPCNL、RLUL 以及Less-RU是目前治療輸尿管上段較大結石的常用方法。Less-RU是以RLUL為基礎發展起來的新技術，手術原則、步驟、療效和安全性與傳統RLUL無差異，只是將RLUL的多個操作通道減少為一個操作通道，使之變得更微創［1-4］。本研究中雖然MPCNL組有3例患者改行開放手術，Less-RU組3例患者需增加一個操作通道完成手術，但均成功完成手術，無患者死亡，兩組結石清除率分別達95.5%和100.0%，表明MPCNL與 Less-RU在治療輸尿管上段結石具有較好的安全性和療效。

通過臨床實踐，筆者發現對于治療較大體積的輸尿管上段結石，MPCNL存在一些不如Less-RU之處，主要表現為:(1)MPCNL在擊碎結石過程中，結石碎片往往容易嵌于管壁上，在用水流將碎石經剝皮鞘沖出體外過程中由于渦流作用可能會使少部分結石返流入腎內，從而導致結石殘留;Less-RU借助腹腔鏡在“直視下”取石，基本不存在結石殘留問題，且不容易損傷腎臟鄰近臟器。據大樣本多中心研究報道，MPCNL治療較大輸尿管上段結石的凈石率為85% ～100%［7］，而Less-RU均能一次性取凈結石［1-6］。(2)MPCNL需建立經皮腎通道，不可避免損失腎實質，可能導致術中和術后出血。MPCNL并發腎出血難以預測，可發生在腎臟穿刺、通道擴張、內鏡操作和碎石等任何環節及術后早期，個別可發生在術后13周［8］。部分患者需要輸血治療，少數嚴重出血患者最終需行介入栓塞止血，甚至腎切除;Less-RU利用經皮至腹膜后的通道，無需經過血管密集區域，出血極少。本研究結果顯示，Less-RU組患者術中血紅蛋白下降量、術后血尿持續時間均優于MPCNL組。最近研究指出，接受MPCNL的患者因圍術期大出血的發生率為0.3% ～1.4%，最終需要輸血治療的概率約為17.8%［9-10］;近20年來，MPCNL術后出血行血管栓塞的發生率為0.8% ～1.3%。Less-RU尚無嚴重出血的病例報道［1-4］。 (3)MPCNL需要行快速灌注沖洗以保持視野清晰和碎石沖出體外，使得腎內壓升高，存在于尿液或結石內的細菌或毒素可以進入血液，導致菌血癥或膿毒血癥，尤其當結石較大、手術時間較長時發生概率更高。有研究報道，與結石相關的感染性休克發生率約為1%，但病死率高達66%～80%［11］，雖然術前和術中預防性使用抗生素可以降低其發生率，但無法防止其發生;Less-RU不需要進行灌洗，而且切開輸尿管使腎內壓力減低，對于腎積水并感染患者起到引流減壓和防治菌血癥的作用。本研究結果也顯示，MPCNL組有10例患者出現嚴重并發癥，而Less-RU組無一例患者術后出現嚴重并發癥。(4)本研究分別有2例患者因輸尿管上段結石并梗阻以上輸尿管擴張積水，導致對于輸尿管扭曲畸形和1例患者因合并輸尿管狹窄改行開放手術。所以對于輸尿管扭曲畸形或合并輸尿管狹窄，特別是壓迫導致的狹窄，MPCNL手術困難甚至容易失敗，但Less-RU卻能同時處理輸尿管彎曲和狹窄，具有明顯優勢;(5)雖然MPCNL僅需建立一經皮腎小通道就可完成手術，但術中灌洗液外滲、腎實質損傷以及術后留置經皮腎造瘺管等多種原因使MPCNL組患者術后下床活動時間、住院時間和返回工作時間均長于Less-RU組。就患者滿意度而言，Less-RU組優于MPCNL組。

表2 兩組患者觀察指標比較Table 2 Comparison of observation indexes between the two groups

與MPCNL比較，Less-RU也有一些劣勢，如Less-RU手術時間長于MPCNL、術者學習曲線較長、需行氣管插管全身麻醉、對麻醉醫生和麻醉設備要求較高等。Less-RU的主要不足之處在于其需要切開輸尿管，破壞了輸尿管的完整性，容易出現尿漏和形成切口處瘢痕致輸尿管狹窄。這也是RLUL未能作為輸尿管上段結石首選治療方法的原因［12］。Faroog等［13］報道，RLUL 尿漏的發生率僅為2.38%(3/820)，尿漏通常無需行特殊處理，3～5 d自然會停止，并不造成嚴重后果［13-14］。有學者認為，腹腔鏡輸尿管切開取石術后發生尿漏和輸尿管狹窄常與局部炎癥、息肉、手術瘢痕及開展初期縫合技術不成熟等因素有關，通過采用沿輸尿管長軸在結石區中上部切開輸尿管、完整取出結石并處理息肉、留置D-J管及精細縫合等措施可以有效預防和降低輸尿管狹窄的發生［8，15］。很多學者認為，對于直徑 ＞1.5 cm的輸尿管上段結石，可以首選 RLUL［14，16-18］。

綜上所述，Less-RU治療輸尿管上段結石是一種安全、有效、術后恢復快、并發癥少且患者滿意度高的治療方法，在醫療技術和設備條件允許的情況下，Less-RU可作為單純輸尿管中上段較大結石的首選治療方法。

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