急性百草枯中毒患者預后評價指標的比較

陳曉兵，莫 軍，許 鐵，劉克喜，王言理

急性百草枯 (PQ)中毒人數在我國呈逐年上升趨勢，據統計，其發病人數在農藥中毒中僅次于有機磷中毒，而致死人數更是居農藥中毒首位［1］。PQ中毒致死量小，其20%溶液致死劑量為10～15 ml，無特效解毒藥，各種治療方法效果均不理想，病死率高達60% ～80%［2］。早期判斷急性PQ中毒程度有利于進行合理治療，避免過度治療。目前，臨床缺乏判斷急性PQ中毒嚴重程度及預后的可靠指標。口服PQ量 (I-PQ)為目前臨床上常用指標，入院時血清PQ水平 (C-PQ)與患者預后密切相關，PQ中毒嚴重指數 (SIPP)將與患者預后相關的入院時C-PQ和服毒時間綜合考慮，Yamamoto等［3］研究認為，SIPP大于10 h·mg·L-1時提示預后不良。本研究回顧性分析了65例急性PQ中毒患者的臨床資料，探討各指標對患者預后的評估價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2014年3月連云港市第一人民醫院收治的急性PQ中毒24 h內入院患者65例為研究對象，并排除既往有嚴重肺部疾病或心、肝、腎功能不全者。研究對象中男12例，女53例;年齡17～70歲，平均年齡(36.3 ±12.6)歲，中毒至就診時間為0.5 ～24.0 h。

1.2 治療方法 (1)溫水反復洗胃 (約15 000 ml)，之后灌服30%白陶土250 ml，2 h后予20%甘露醇 (加入0.9%氯化鈉溶液250 ml)導瀉;(2)根據患者意愿決定是否采取血液灌流 (HP)治療，血液灌流機:JF-800，灌流器型號:HA-230，普通肝素抗凝，流速200 ml/min，時間為2.5 h;(3)沖擊治療:甲潑尼龍治療3 d(1 g/d)、環磷酰胺治療2 d(15 mg·kg-1·d-1)，后改為地塞米松治療10 d(20 mg/d)，若氧分壓＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，則再次給予沖擊治療［4-5］，氧分壓低于40 mm Hg時給予低流量、低濃度吸氧;(4)給予維生素 E、維生素 C、維生素B1;(5)其他對癥支持治療。

1.3 資料收集 收集患者性別、年齡、是否行HP治療、服毒至入院時間 (T-lag)、I-PQ、入院時C-PQ及SIPP，其中SIPP=T-lag×C-PQ。按30 d內是否死亡分為存活組 (23例)和死亡組 (42例)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗;不符合正態分布的計量資料以M(QR)表示;計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗;采用Spearman秩相關分析I-PQ、入院時C-PQ和SIPP與死亡組患者存活時間的相關性;采用ROC曲線分析I-PQ、入院時C-PQ和SIPP對患者30 d死亡的評估價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、HP治療率、T-lag比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)。死亡組I-PQ、入院時C-PQ和SIPP均高于存活組，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 相關性分析 死亡組患者存活時間為7(10)d，I-PQ、入院時 C-PQ、SIPP與患者存活時間均呈負相關 (rs=-0.518、 -0.824、 -0.767，P＜0.01)。

2.3 ROC曲線 I-PQ臨界值為35.0 ml時，其評估急性PQ中毒患者30 d死亡的靈敏度為86%，特異度為78%，ROC曲線下面積為 〔0.895，95%CI(0.812，0.978)，P＜ 0.001〕。入院時C-PQ臨界值為6.3 mg/L時，其評估急性PQ中毒患者30 d死亡的靈敏度為98%，特異度為100%，ROC曲線下面積為 〔0.998，95%CI(0.992，1.000)，P＜0.001〕。SIPP臨界值為22.0 h·mg·L-1時，其評估急性PQ中毒患者30 d死亡的靈敏度為95%，特異度為87%，ROC曲線下面積為〔0.974，CI(0.942，1.000)，P＜0.001，見圖1〕。

圖1 I-PQ、入院時C-PQ和SIPP評估急性PQ中毒患者30 d死亡的ROC曲線Figure 1 ROC curve of I-PQ，C-PQ at admission and SIPP for predicting the death of patients with acute PQ poisoning within 30 days

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

3 討論

急性PQ中毒目前尚無特異性解毒劑及治療方法，嚴重中毒患者使用各種方法綜合治療也無法改善預后，部分輕度中毒患者不使用任何治療方法也可預后良好，因此早期判斷中毒程度與預后，可有效指導入院后綜合治療，有利于醫患溝通。

目前，臨床一般按I-PQ將急性PQ中毒患者分為輕型中毒、中重型中毒及爆發型中毒，進而判斷預后，但因患者是否嘔吐、洗胃、農藥質量、患者對病史的陳述是否準確以及收治醫師的主觀判斷易產生偏差。本研究顯示，I-PQ與急性PQ中毒患者存活時間呈負相關 (rs=-0.518)，以I-PQ臨界值為35.0 ml時，其評估患者30 d死亡的靈敏度為86%，特異度為78%，ROC曲線下面積為0.895，與王金柱等［6］研究結果相似。在不能快速檢測C-PQ時，I-PQ仍不失為判斷患者病情嚴重程度的良好指標。

C-PQ曾被認為是評估急性PQ中毒患者預后的最佳指標，Proudfoot等［7］研究顯示，患者在服毒后 4、6、10、16、24 h C-PQ 分別高于 2.0、0.6、0.3、0.2、0.1 mg/L 時，發生不良預后的概率較大。然而，蔣臻等［8］認為，C-PQ預測患者病死率偏高。本研究顯示，C-PQ臨界值為6.3 mg/L時，其評估急性PQ中毒患者30 d死亡的靈敏度為98%，特異度為100%，ROC曲線下面積為0.998，有較好的預測效能。

急性PQ中毒患者預后與服毒至入院時間密切相關，SIPP綜合考慮C-PQ與T-lag，因此臨床研究常以其作為評估急性PQ中毒嚴重程度最可靠的指標［9］。但 Suzuki等［10］認為，對24 h內入院的患者使用C-PQ評估預后可能更為準確。本研究顯示，入院時C-PQ評估急性PQ中毒患者30 d死亡的ROC曲線下面積略優于SIPP，可能與選擇研究對象均為服毒后24 h內入院有關。因此，入院時C-PQ與SIPP評估急性PQ中毒患者預后優于I-PQ，但在無法檢測C-PQ時，IPQ仍不失為一個評估預后較可靠的指標。

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