常規凝血指標和血小板計數與血栓彈力圖判斷危重型蝮蛇咬傷患者嚴重程度的臨床價值

劉紅升，趙曉東，蘇 琴，王 曼，趙 楠，姚詠明

危重型蝮蛇咬傷患者生理狀態紊亂，常并發凝血系統損害，存在出血傾向，局部癥狀較重，多數有皮下出血，嚴重者甚至可發生彌漫性血管內凝血 (DIC)樣綜合征，如能及時發現并合理治療，一般不發生嚴重顱內出血或臟器出血，因此在臨床急診中強調及時發現凝血功能障礙。本研究回顧性分析中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院收治的危重型蝮蛇咬傷患者常規內外源性凝血途徑指標，同時檢測能精確、快速、全面反映凝血全貌的血栓彈力圖 (TEG)，研究其與病情嚴重程度的關聯性，以期提高急診醫師對早期檢測常規凝血指標及TEG在臨床救治危重型蝮蛇咬傷患者中意義的認識，從而有效提高臨床救治成功率。

1 對象與方法

1.1 病例納入與排除標準 納入標準:(1)年齡＞18歲;(2)明確為蝮蛇咬傷;(3)局部傷口、神經毒癥狀、血循毒癥狀任一指標評分為3分的危重型患者［1］;(4)傷后48 h內入院。排除標準:(l)存在先天性凝血功能障礙;(2)肝功能原發性損害或長期酗酒;(3)發病前6個月內服用過抗凝藥物，接受過抗凝血酶或活化蛋白C治療;(4)臨床觀察中懷疑或確定凝血功能異常由蛇咬傷以外原因引起;(5)對某項治療措施出現嚴重過敏反應或其他不良反應。

1.3 方法

1.3.1 標本采集與檢測 于患者股靜脈抽取靜脈血10 ml，分別保存于美國BD公司提供的藍頭管 (枸櫞酸鈉凝血試驗管，抗凝劑與血液的比例是1∶9)2份和紫頭管 (EDTA-K2抗凝管)1份，檢測常規凝血功能指標〔活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間 (TT)、凝血酶原時間 (PT)、纖維蛋白原 (FIB)、D-二聚體 (DD)〕和血小板計數 (PLT)，37℃下采用血栓彈力儀 (Lepu-8800型，北京樂普醫療科技有限責任公司)描繪TEG，記錄血凝時間 (R)、血塊成型時間(K)、α角和血塊強度 (MA)。

1.3.2 參考值 APTT:26.0 ～ 37.0 s;TT:12.0 ～ 17.0 s;PT:9.0 ～ 13.0 s;FIB:2.0 ～ 4.6 g/L;DD: ＜ 1.5 mg/L;PLT:(100～300) ×109/L;R:5～10 min;K:1.0～3.0 min;α角:53°～72°;MA:50～70 mm。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以(±s)表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗;計數資料的分析采用 χ2檢驗;采用Pearson相關分析常規凝血指標及PLT與TEG的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規凝血指標和PLT比較 3組APTT、TT比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)。3組 PT、FIB、DD和 PLT比較，差異有統計學意義 (P＜0.05);其中，極危重組PT、DD高于非危重組和危重組，極危重組FIB、PLT低于非危重組和危重組，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 TEG指標比較 3組R、K、α角和MA比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);其中，極危重組R、K較非危重組和危重組延長，極危重組α角、MA小于非危重組和危重組，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 3組TEG指標比較 (±s)Table 2 Comparison of TEG indicators among the three groups

表2 3組TEG指標比較 (±s)Table 2 Comparison of TEG indicators among the three groups

注:R=血凝時間，K=血塊成型時間，MA=血塊強度;與非危重組比較，*P ＜0.05;與危重組比較，△P ＜0.05

組別 例數 R(min) K(min) α角(°) MA(mm)非危重組 20 4±11.0±0.2 72±7 67±7危重組 27 5±1 2.0±0.9 72±10 63±7極危重組 21 11±5＊△ 3.9±1.6＊△ 53±11＊△ 49±9＊△F 值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 13.981 8.633 12.684 13.595 P值

2.3 常規凝血指標和PLT與TEG相關性 APTT、PT、DD和PLT與R呈正相關 (P＜0.05);TT、PT、DD與K呈正相關(P＜0.05)，FIB、PLT與K 呈負相關 (P＜0.05);TT、PT與α角呈負相關 (P＜0.05)，FIB、PLT與α角呈正相關 (P＜0.05);APTT、TT、PT 與 MA 呈負相關 (P＜0.05)，FIB、PLT與MA呈正相關 (P＜0.05，見表3)。

表1 3組常規凝血指標和PLT比較 (±s)Table 1 Comparison of common coagulation indicators and PLT among the three groups

表1 3組常規凝血指標和PLT比較 (±s)Table 1 Comparison of common coagulation indicators and PLT among the three groups

注:APTT=活化部分凝血活酶時間，TT=凝血酶時間，PT=凝血酶原時間，FIB=纖維蛋白原，DD=D-二聚體，PLT=血小板計數;與非危重組比較，*P ＜0.05;與危重組比較，△P ＜0.05

組別 例數 APTT(s) TT(s) PT(s) FIB(g/L) DD(mg/L) PLT(×109/L)非危重組 20 30.2 ±2.7 14.7 ±2.0 13.3 ±1.4 3.1 ±0.4 2.5 ± 2.1 183.3 ±47.2危重組 27 36.4 ±7.9 14.5 ±2.4 16.0 ±1.6 3.5 ±1.1 7.4 ± 4.0 150.6 ±67.4極危重組 21 38.8±6.0 16.1±4.0 20.9 ±2.7＊△ 2.0±0.9＊△ 19.1±10.2＊△ 69.7 ±14.9＊△F 0.842 0.362 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.460 1.352 9.376 2.742 14.732 16.205 P值值

表3 常規凝血指標和PLT與TEG的相關性Table 3 Correlation between common coagulation indicators，PLT and TEG

3 討論

據統計，我國每年發生毒蛇咬傷事件10萬余例次，致死率為5% ～10%，致殘率為25% ～30%［2］。蝮蛇是北方地區典型的以血循毒為主的混合毒蛇類，蛇毒中的類凝血酶 (凝血酶樣酶，TLE)、纖維蛋白溶解酶 (FLE)和磷脂酶 A2(PLA2)等是導致凝血功能異常的主要成分，故臨床以凝血功能障礙多見，常表現為皮下出血、紫癜、瘀斑等，嚴重者可出現消化道出血，甚至腦出血。

本院急救部作為北方地區最大的毒蛇咬傷救治中心，在長期的臨床診治過程中發現如果早期識別患者凝血功能障礙并給予臨床處置，一般不發生嚴重內出血，患者預后較好。臨床常規凝血指標 (如APTT、TT、PT等)僅能夠反映凝血過程的開始，不能反映血小板功能、FLE活性，而TEG可反映凝血整個過程。因此自2010年1月本院對患者實施常規凝血檢查的同時均行TEG檢查，取得較好的臨床療效。

本研究以TEG中的R、K、α角和MA反映凝血功能情況。R反映參加凝血啟動過程中凝血因子的綜合作用，包含了內源性途徑、外源性途徑和共同途徑，直至纖維蛋白凝塊開始形成，是檢測凝血因子的重要指標。PLT只表示血小板的數量而無法體現血小板的功能，臨床常見血小板數量正常但已出現血小板功能異常的情況，而MA可同時反映血小板的數量和功能，且相關性分析顯示PLT與MA呈正相關 (r=0.639)，故可根據MA較早采取治療措施，避免凝血功能進一步惡化。同樣，FIB只反映其數量而不能體現其功能，K可反映其功能狀況，故可根據K評估患者纖維蛋白的功能狀況［3-5］，然而本研究發現FIB與K相關性較弱 (r=-0.371)，可能與研究對象均為危重型患者有關。

本研究顯示，極危重組與其他兩組比較，FIB、PLT下降，DD升高，PT延長，R、K延長，α角、MA減小，提示其與患者病情嚴重度有關。同時，各組均有部分常規凝血功能指標與TEG存在相關性，提示TEG可用于評估患者凝血功能狀態，為該類患者在臨床上提供更精確治療。本研究納入患者經及時治療無死亡病例，取得良好治療效果。

本研究患者中20例出現凝血系統異常，其中6例出現DIC樣綜合征。DIC樣綜合征臨床表現為出血，甚至發生血液失凝狀態、傷口不止血、血尿、消化道出血，重者發生腦出血，但通常并沒有DIC樣綜合征的典型特征，如全身性的微血栓和靶器官功能障礙等［6-8］。危重型蝮蛇咬傷患者普遍存在凝血系統功能紊亂，常規凝血功能指標、PLT及TEG對判斷患者病情嚴重程度有重要參考價值。

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