膽管系統腫瘤引起門脈高壓的診斷及臨床表現:兩例報道并文獻復習

宋丹萍，高炳霞，岳云龍，齊 穎，邸 巖，石志華

膽管系統腫瘤病因復雜，癥狀不典型，惡性程度高，診斷時通常已處于晚期，預后極差，治療非常棘手。膽管系統腫瘤多早期轉移，因其解剖學特點，易侵犯周圍組織，病程足夠長者可出現膽汁性肝硬化和門脈高壓。但目前文獻中未見相關報道。而膽管系統腫瘤術后出現門脈高壓者更為罕見?，F將首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院收治的2例膽管系統腫瘤引起門脈高壓患者的臨床特點分析如下。

1 病例簡介

患者1，男，70歲，主因“嘔血11 h”于2011-01-18入院。患者2010年7月因乏力、納差、尿黃及皮膚黃染就診于首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院外科，經增強磁共振成像檢查發現膽管癌 (見圖1A)，并行肝門部膽管癌根治術，病理提示為肝外膽管中低分化腺癌，術后予鹽酸吉西他濱 (健澤)化療4個周期。近半年來反復出現肝功能損害，予保肝治療后好轉。入院查體:血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏97次/min，發育正常，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，皮膚無瘀點、瘀斑，心肺未見異常，腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，雙下肢水腫。血常規:白細胞計數 (WBC)4.6×109/L，血紅蛋白 (Hb)63 g/L，血小板計數 (PLT)61×109/L;肝功能:丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)13 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶 (AST)27 U/L，總 膽 紅 素 (TBIL)13.1 μmol/L，直 接 膽 紅 素(DBIL)5.9 μmol/L，清蛋白 (ALB)20 g/L，谷氨酰轉肽酶(GGT)41 U/L;乙肝五項及丙肝抗體均陰性。腹部超聲示:肝臟大小形態無異常，腹腔積液 (大量)。上腹部CT示:肝臟外形欠規則，實質內未見異常密度影?；颊呷朐旱?天再次嘔血，血壓下降，心率增快，給予擴容補液后行急診胃鏡檢查，發現食管靜脈曲張破裂出血 (見圖1B)，予硬化劑治療后出血停止，5 d后再次于內鏡下行套扎術，術后好轉出院。期間復查磁共振胰膽管造影 (MRCP)示:高位膽管癌術后，肝門區膽管結構消失，見腸管及液體信號，肝內膽管輕度擴張(見圖1C);復查胃鏡示:輕度食管靜脈曲張 (見圖1D)。患者半年后因上消化道出血、梗阻性黃疸、吸入性肺炎、膽管系統感染而再次入院，經抗感染、止血等治療無好轉，1周后死亡。

患者2，男，71歲，主因“間斷腹痛4個月，加重1 d”于2012-05-03入院，否認飲酒史，否認血吸蟲病及肝炎病史，1年前因膽囊頸管癌于外院行手術治療，病理提示中-低分化腺癌，術后曾輸血。2年前曾行胃鏡檢查提示慢性非萎縮胃炎，無食管靜脈曲張。入院查體:血壓105/60 mm Hg，脈搏97次/min，發育正常，結膜正常，未見肝掌、蜘蛛痣，無出血點、瘀斑，肝頸靜脈回流征陰性，心肺未見明顯異常，腹膨隆軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。血常規:WBC 3.8×109/L，Hb 134 g/L，PLT 110×109/L;肝功能:ALT 158 U/L，AST 118 U/L，TBIL 32.8 μmol/L， DBIL 15.0 μmol/L， ALB 43 g/L， GGT 128 U/L。心臟彩色超聲示:主動脈增寬，左心室舒張功能減低，主動脈瓣、右房室瓣反流 (少量)，左心室射血分數(LVEF)56%;腹部超聲示:肝臟形態大小無異常，實質部回聲均勻，腹腔積液;胃鏡示:食管胃底中度靜脈曲張 (見圖2A);腹部增強磁共振成像示:膽囊癌術后，肝門部膽管管壁增厚，明顯強化，肝內膽管擴張 (見圖2B);腹部同位素親腫瘤顯像示:肝門區葡萄糖代謝異常旺盛灶，考慮為惡性病變。患者自動出院，并于出院2個月后先后出現嘔血、黑便，梗阻性黃疸，再次住院，行經皮經肝穿刺膽管引流 (PTCD)及對癥治療。1個月后死于上消化道出血。

2 討論

膽管系統腫瘤包括膽囊癌、肝內膽管癌和肝外膽管癌，是一種預后較差和發病率較低的腫瘤，但近些年來發病率呈上升趨勢。在西方國家，膽管系統腫瘤約占胃腸道腫瘤的4%，東南亞發病率相對較高［1］。在我國，膽管系統腫瘤的發病率約占消化道腫瘤的第5位［2］。但是僅約10%的早期患者可以進行根治性切除術，大多數患者確診時已到達晚期而失去手術機會，而放療在膽管系統腫瘤中的作用有限，大多數晚期患者均以內科治療為主。

門脈高壓常見病因為各種原因引起的肝硬化，占門靜脈高壓的80%以上，非肝硬化性門脈高壓僅占5% ～10%［3］。任何疾病在門靜脈系統的任何平面妨礙門靜脈回流均可導致門脈高壓，先天性肝纖維化、Budd-chiari綜合征、肝小靜脈阻塞疾病、門脈海綿樣變性、區域性門脈高壓及非肝硬化性肝臟實質病變等均可引起門脈高壓，有文獻把此類患者歸類于非肝硬化性門脈高壓［4］。

本文2例患者門脈高壓原因與上述因素不同，分別在膽管癌及膽囊頸管癌術后出現。2例患者術后半年到1年出現食管靜脈曲張，或合并胃底靜脈曲張、腹腔積液、低蛋白血癥，但凝血功能正常，影像學檢查未見肝臟發生明顯形態學改變，不支持肝硬化所致門脈高壓;影像學檢查無慢性胰腺炎、無肝靜脈及下腔靜脈異常，無“地圖狀”增強等改變，不支持區域性門脈高壓、Budd-chiari綜合征及肝小靜脈阻塞疾病等所致門脈高壓。本文2例患者均無脾腫大，考慮與門脈高壓時間短有關。

圖2 患者2膽囊癌術后胃鏡及腹部增強磁共振成像檢查結果Figure 2 Findings of abdominal enhanced magnetic resonance image and gastroscopy examination of patient 2 after operation of gallbladder carcinoma

圖1 患者1腹部增強磁共振成像及胃鏡檢查結果Figure 1 Findings of gastroscopy examination and abdominal magnetic resonance image of patient 1

膽管系統腫瘤術后出現門脈高壓原因如下:(1)主要與腫瘤局部復發壓迫門靜脈有關，換言之，膽管系統腫瘤術后出現門脈高壓，高度提示腫瘤復發可能。診斷肝門部膽管癌的主要依據為進行性加重的黃疸、肝內膽管擴張、肝外膽管不擴張及膽囊空虛加肝門區占位，但出現典型表現時多已屬晚期，而98%患者因黃疸就診［5-6］。膽囊癌是消化道腫瘤中預后較差的腫瘤之一，其惡性程度較高，起病隱匿、早期臨床表現缺乏特異性，且容易通過血行或淋巴轉移;患者一旦發現右上腹疼痛、包塊、黃疸和進行性消瘦等，很可能已是膽囊癌晚期，很難獲得根治［7-8］。本文2例患者最終皆出現明顯的梗阻性黃疸，其中患者2腹部磁共振成像及同位素親腫瘤顯像均提示腫瘤復發，患者1發現，梗阻性黃疸后未行腹部增強磁共振成像檢查，僅有MRCP檢查提示肝內膽管擴張，從臨床推測不能除外腫瘤復發可能。(2)術后局部組織結構改變，影響了門靜脈回流。2例患者雖非膽管系統同一部位腫瘤，但其術式相近，多采用切緣陰性的手術方式，如侵及包括門靜脈、肝動脈、膽管，甚至肝臟等，需聯合切除，為維持肝臟功能需行血管切除及重建。術后局部組織結構的改變可能會影響門靜脈回流，該因素可能也參與了門脈高壓的形成。(3)有文獻報道，梗阻性黃疸本身可導致門脈高壓的發生:石景森等［9］采用彩色多普勒血流顯像儀對20例各種原因，包括膽管癌、肝膽管結石等所致梗阻性黃疸患者的肝固有動脈和門靜脈血流進行定量測量，并與20例正常人進行對比分析發現，梗阻性黃疸膽管內壓力明顯上升，其門脈充血指數顯著高于正常人。本文2例患者發現門脈高壓時1例僅表現為輕度肝細胞性黃疸，另1例無黃疸表現，說明其門脈高壓非梗阻性黃疸所致。(4)門靜脈癌栓。因為門靜脈緊靠于膽管后方，并被肝十二指腸韌帶及Glisson鞘包裹，因此是最常受累的血管，并可形成癌性血栓［10］。Terada等［11］曾對1例肝內膽管癌患者進行尸體解剖，證實該患者肝內門靜脈系統大量癌栓形成，并已存在腹腔積液、食管胃底靜脈曲張、脾大，表明門脈高壓已形成，而肝靜脈系統少見癌栓。Sasaki等［12］對1例食管靜脈曲張破裂出血患者進行尸檢發現肝內膽管細胞癌。Soyer等［13］發現1例周圍型肝內膽管細胞癌患者腫瘤侵及門靜脈，造成門脈高壓。本文1例患者為肝外膽管癌，影像學檢查未見門靜脈癌栓形成，但不除外肝內門靜脈小分支癌栓形成的可能。

膽囊癌患者中有15%～20%是在術中探查或術后病理檢查中意外發現的，而在膽囊癌得到確切診斷時，只有20%的患者病變局限在膽囊內，80%的病變已侵犯鄰近組織器官或已有遠處轉移［14-15］。腫瘤位于膽囊頸部是膽囊癌患者獨立的預后危險因素，可能與其所處的位置比較特殊，膽囊頸部的解剖區域毗鄰膽管、門靜脈、肝臟、十二指腸和結腸，在早期這些區域易受侵犯，使早期根治性切除率極大的降低［16］。肝門型膽囊癌絕大多數為中、低分化癌，這些患者多為晚期，膽總管及門靜脈浸潤的發生率高，腹主動脈旁淋巴結轉移常見［17］。本文中1例患者為膽囊頸管癌，病理證實為中低分化腺癌，且屬于肝門型，門靜脈浸潤發生率高，可引起門脈癌栓從而導致門脈高壓。雖然術后影像學檢查未見明顯門脈癌栓表現，但不能除外門脈分支癌栓可能。

總之，膽管癌、膽囊頸管癌晚期或術后局部復發侵襲門靜脈可造成門脈高壓，并可引起食管靜脈曲張破裂出血，應引起臨床高度重視。一旦出現門脈高壓表現高度提示腫瘤復發，預后不良，本文2例患者術后從發現門脈高壓起，生存期分別為6個月、3個月。

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