顱腦CT漩渦征對創傷性硬膜外血腫患者血腫擴大的評估價值

吳曉東，陸從容

急性創傷性硬膜外血腫治療的關鍵在于早期診斷、及時進行開顱手術清除血腫，大多數患者預后較好［1-2］。但是臨床也發現，部分患者預后不佳，甚至死亡，最主要原因是出血未停止，血腫在繼續擴大，而對于此類患者臨床更加強調早診斷與早手術，若不能急診手術，患者大多會在短時間內因腦疝而死亡［3-4］。漩渦征是在顱腦CT檢查中的一種特殊征象，臨床認為其對于早期預測血腫擴大具有較好的臨床價值，但是目前臨床對此尚沒有系統性的研究報道，部分學者對此征象的臨床意義也存在爭議［1］。因此，本研究通過多元Logistic回歸分析急性創傷性硬膜外血腫患者的臨床資料，為進一步預測此類患者的病情程度提供臨床循證依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2014年5月南華大學附屬第一醫院收治的急性創傷性硬膜外血腫患者64例為研究對象，其中男48例，女16例;年齡47～56歲，平均 (52.3±4.4)歲;創傷原因:車禍傷45例，高處墜落傷11例，鈍器擊傷5例，跌傷3例。術前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分:3～8分24例，9～12分35例，13～14分5例。入選標準:(1)發病原因及顱腦CT均符合急性創傷性硬膜外血腫診斷標準［5］;(2)年齡小于70歲;(3)家屬均簽訂知情同意書;(4)術前均接受顱腦CT檢查。排除標準:(1)未接受顱腦CT檢查;(2)臨床診斷顱內有合并傷、腦血管畸形或腦動脈瘤破裂出血;(3)合并有血液系統疾病或嚴重的凝血功能障礙。

1.2 分組 根據患者顱腦CT有無漩渦征分為兩組:陽性組31例，顱腦CT存在漩渦征，其中男23例、女8例，平均年齡 (49.8±3.9)歲;陰性組 33例，顱腦CT不存在漩渦征，其中男25例、女8例，平均年齡 (54.8±5.0)歲。兩組患者性別、年齡、體質指數、血腫大小、發病至就診時間、手術距離血腫發生時間及高血壓病史發生率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

1.3 治療方法 患者均經顱腦CT檢查后證實存在硬膜外血腫，其中37例血腫位于顳部，19例位于枕部，6例位于頂部，2例位于額部。顱腦CT平掃有31例患者存在典型的漩渦征，33例患者未見典型的漩渦征。患者均接受硬膜外血腫開顱清除術，根據顱腦CT平掃定位設計骨窗，骨窗范圍包括所有出血部位以及CT圖像中顯示漩渦征所對應的頭顱表面位置。術中皮瓣從骨瓣上分離后，從骨瓣中間鉆孔，先吸出顱板下血腫中的液態血液，以降低顱內壓，再行骨瓣開顱，術中需要清除淤血塊，并徹底結扎存在活動性出血的顱內動脈，認真止血以確保無繼發性出血，術前有腦疝者去除骨瓣，切開硬腦膜，術中用人工硬腦膜修補，擴大硬腦膜下的顱內容積;術前無腦疝者，切開硬膜探查，縫合硬膜，骨瓣復位。術后硬膜外及皮瓣下放置負壓引流管。

1.4 金標準 分別由本院同1名高年資醫師根據相同的評估標準獨立進行血腫體積評估，以術中血腫體積大于術前CT診斷的血腫體積50%或血腫體積增加超過20 ml為血腫擴大標準。

表1 顱腦CT漩渦征陽性組和陰性組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between positive group and negative group

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用成組t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗;計算顱腦CT漩渦征對血腫擴大診斷的正確率、靈敏度、特異度、陽性似然比和陰性似然比;采用多元Logistic回歸分析影響血腫擴大發生的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組顱腦CT圖像 陽性組的顱腦CT圖像顯示右側頂部高密度硬膜外血腫背景中出現一圓形低密度區域;陰性組的顱腦CT圖像顯示左側顳頂部出現均勻的高密度凸透鏡狀影 (見圖1)。

2.2 兩組血腫擴大率比較 陽性組血腫擴大率為83.9%(26/31)，陰性組血腫擴大率為51.5%(17/33)，差異有統計學意義 (χ2=7.590，P=0.006)。

2.3 顱腦CT漩渦征對血腫擴大的評估價值 顱腦CT漩渦征預測血腫擴大正確率為 67.2%(43/64)、靈敏度為 60.5%(26/43)、特異度為76.2%(16/21)、陽性似然比為 2.54、陰性似然比為 0.52(見表2)。

2.4 創傷性硬膜外血腫患者血腫擴大影響因素分析 以血腫擴大為因變量，以年齡、GCS評分、美國國立衛生研究院卒中量表 (NIHSS)評分、平均動脈壓(MBP)、血小板計數 (PLT)、國際標準化比值 (INR)以及漩渦征為自變量 (見表3)，應用多元Logistic回歸分析，結果顯示，漩渦征與創傷性硬膜外血腫患者血腫擴大有回歸關系 (P=0.009，見表4)。

3 討論

圖1 漩渦征陽性和陰性急性創傷性硬膜外血腫患者顱腦CT表現Figure 1 Cranial CT manifestation of TEH patients with and without swirl sign

表2 顱腦CT漩渦征對血腫擴大的診斷試驗(例)Table 2 The diagnostic test of cranial CT swirl sign in diagnosis of hematoma enlargement

表3 創傷性硬膜外血腫患者血腫擴大影響因素賦值Table 3 The assignment of influence factors for hematoma enlargement in TEH patients

臨床流行病調查證實，顱腦創傷導致的顱內血腫是神經外科較為常見的病例，其中急性硬膜外血腫是較常見的顱內血腫類型之一，約占創傷性顱內血腫的30%［6］。臨床急性創傷性硬膜外血腫的治療措施就是開顱血腫清除術，大多數患者的手術較為順利，預后較好，但是部分患者的病情進展迅速，在短時間內進展為腦疝，導致患者出現腦干呼吸循環中樞衰竭而死亡，此類患者也被稱之為特急性顱內血腫［1］。近年來病理學研究認為，特急性顱內血腫患者大多是腦膜中動脈出血所致，由于此動脈的循環壓力大，難以被已形成的血腫壓迫止血，因而血腫會在短時間內 (3～6 h)積聚增加，導致顱內壓力急劇增加，進而形成腦疝［7］。目前臨床尚沒有公認的特異性指標來判斷特急性顱內血腫患者以及預測創傷性硬膜外血腫患者血腫擴大的可能性［8］。

漩渦征是近年來顱腦CT平掃中發現的一種特殊征象，被認為能反映特急性顱內血腫，因此也將此類急性硬膜外血腫患者稱之為特急性顱內血腫。漩渦征與一般急性硬膜外血腫顱腦CT表現不同，不是均勻的高密度凸透鏡狀影像，而是呈現在高密度硬膜外血腫背景中，出現的圓形、低密度區域［9］。目前研究認為，漩渦征主要出現于壓力較高的顱內動脈發生活動性出血時，當血流遇到顱骨以及硬膜阻擋后形成渦流，這種血流動力學現象反映在顱腦CT平掃中即為如同“龍卷風”樣的圓形或橢圓形的漩渦征［10-11］。近年來國內有研究者認為，顱腦CT平掃中發現此特征即可判斷硬膜外有急性活動性出血，且血液尚未凝固，需要急診手術治療［3］。

本研究結果顯示，漩渦征陽性的創傷性硬膜外血腫患者血腫擴大率高于漩渦征陰性的患者，提示顱腦CT漩渦征與血腫擴大存在相關性。以術中血腫體積大于術前CT診斷的血腫體積50%或血腫體積增加超過20 ml為血腫擴大的金標準，分析顱腦CT漩渦征的預測價值，結果顯示，其正確率為67.2%、靈敏度為60.5%，反映其預測能力良好;同時特異度為76.2%，顯示顱腦CT漩渦征排除血腫未擴大的患者能力也較佳;研究顯示陽性似然比較高，陰性似然比較低，說明顱腦CT漩渦征預測臨床價值理想，受其他干擾因素影響小。進一步研究顯示，多元Logistic回歸分析結果顯示，顱腦CT漩渦征為創傷性硬膜外血腫患者血腫擴大發生的獨立預測因子，因而具有較好的臨床特異性。

綜上所述，本研究結果支持顱腦CT漩渦征可以有效預測創傷性硬膜外血腫患者血腫擴大的發生。相比于金標準，顱腦CT漩渦征診斷的正確率及靈敏度較好，能夠滿足臨床診斷需要，因此值得在臨床推廣應用。然而本研究也存在不足，如單中心且納入病例數較少，因此研究結果仍需要大規模多中心臨床試驗來證實。

表4 創傷性硬膜外血腫患者血腫擴大影響因素多元Logistic回歸分析Table 4 Multiple Logistic regression analysis of influence factors for hematoma enlargement in TEH patients

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