醫改進入深水區形勢下，推進醫德檔案管理制度的創新

楊紅亮 韓奕 樊雅麗 劉寧 提蓮英 王泳

1.河北醫科大學第三醫院；2.河北省社會科學院 河北 石家莊 050051

摘 要：為醫務人員建立醫德檔案，并進行醫德考評，在我國已實行近三十年，對加強醫德醫風建設起到了很大作用，但醫德檔案制度也存在著許多需要改進和完善的地方。十八大后，醫療體制改革進入實質性階段，醫生多點執業全面放開，衛生系統強力糾風反腐，醫德檔案管理應適應新形勢的需要，應用現代化的信息技術，科學設置醫德檔案內容和考評標準，建立患者評價機制，發揮好教育和警示作用，不斷推進制度創新。要探索建立統一開放的醫德檔案管理系統，最終實現全國范圍內對醫生醫德情況的可評可查。

關鍵詞：醫德檔案；新形勢；創新

衛生部1988年12月頒布了《醫務人員醫德規范及實施辦法》，要求各級醫療單位為醫務人員建立醫德檔案，開展醫德考評。2007年12月又出臺了《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》，對醫德檔案的內容、考評標準和方法、考評結果的使用都提出了明確要求。醫德檔案對規范職業行為、加強醫德醫風建設、促進醫患和諧起到了很大的作用，但也存在著一些需要解決的問題，尤其在醫改進入了深水區，衛生系統連續爆發違紀和腐敗問題，都對改進和完善醫德檔案管理制度，促進糾風治賄工作的開展，提出了新的要求。

1 醫德檔案管理制度面臨著醫改進入深水區的挑戰

十八大以來，醫療體制改革進入深水區，觸及體制機制的改革舉措不斷出臺，給醫德檔案管理工作提出了新的挑戰。

1.1 國家衛計委等五部委印發《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》，全面放開醫師多點執業，醫生將由醫院的“單位人”，將變為“社會人”。這給現行的醫德檔案管理制度提出了很大挑戰，現有的管理制度是針對“單位人”的，醫生到其他單位執業時的醫德情況是否需要記入醫德檔案，如何收集相關資料，怎樣管理和考評等問題，都需要進行探索和創新，才能解決。

1.2 國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，將大幅度降低試點醫院藥占比和衛生材料的消耗比例，增加臨床路徑管理的病例數，擴大按病種付費的病種數和住院患者按病種付費的覆蓋面。還將著力體現醫務人員技術勞務價值，合理確定收入水平。這些政策和措施將深刻醫院現有的管理制度，也將深刻影響醫務人員的職業行為，職業行為體現著醫德水平，作為醫院管理制度的重要組成部分，醫德檔案也要在內容設置和評價標準中，體現這些政策措施的要求，促進政策措施的貫徹落實。

1.3 衛生系統連續爆發違紀和腐敗案件，備受社會關注。福建漳州醫療腐敗案，全市73家的1000多名醫務人員涉案，引起全國轟動。此后又頻發窩案、串案，不少醫務人員違紀違法，這些醫務人員涉案，都是從放松了醫德修養、違反醫德規范開始的，這就提示我們，切實要加強教育，幫助醫務人員牢固樹立遵紀守法、廉潔行醫的意識，加強醫德檔案管理工作，充分發揮教育、引導和警示作用，是加強醫德教育的重要途徑和方法。

2 醫德檔案管理存在的主要問題

經過對近年來醫德檔案相關文獻的回顧梳理和對河北省26家綜合醫院的調研，我們認為醫德檔案管理工作存在著以下幾個主要問題：

2.1 國家層面的醫德檔案管理制度需要進一步完善。現在全國各醫療單位的管理制度，是依據衛生部2007年的《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》，結合實際情況制訂的。衛生部的這個指導意見本身就是試行版，說明還不太成熟，需要進一步實踐和探索。七年多時間過去了，醫療衛生事業和醫德醫風建設面臨的情況和問題也有很大變化，指導意見還需進一步修改和完善。

2.2 醫德考評的客觀公正性受到質疑。根據試行的指導意見規定，醫德考評分為自我評價、科室評價和單位評價三個環節。但這三個環節，都是以醫務人員的自我評價為基礎。自我評價，要求醫務人員根據自己的實際工作表現，對照醫德考評的內容和標準進行客觀評價。但讓一個人對自己進行客觀評價，其實是比較困難的，尤其是評價結果還影響著個人實際利益的時候，往往會更難。而科室評價、醫院評價又都是以上一個環節評價為基礎的，這樣，個人評價成為影響醫德考評結果的關鍵，這就出現了自己評自己、自己人評自己人的情況，醫務人員、科室和醫院本來就是一個利益共同體，存在著各種各樣的關系和聯系，雖然試行的指導意見規定，醫院評價醫務人員時，要將日常檢查、問卷調查、患者反映、投訴舉報、表揚獎勵等記錄反映出來的具體情況作為重要參考依據，但在實際工作中，經常會出現評價時突出表揚和優點，縮小甚至回避批評和缺點的“揚美避丑”現象，考評結果的客觀公正性會受到很大的影響和質疑。

2.3 河北省新版醫德檔案工作存在的問題。2013年河北省衛計委出臺了《河北省醫務人員醫德考評實施細則》，規定了25個考核項目，涉及到了64個加分、扣分點和13個一票否決項。我們對26家醫院進行了調研，大家反映由于項目繁多，實施起來工作量大，耗費時間長，需要很多人力、精力和較長時間。由于考評內容十分豐富，涉及到全院所有一線科室和各個管理部門，協調工作多、難度大。有些醫院不能及時完成檔案資料收集、整理和歸檔工作，收集的資料也不完整；有的醫院沒有醫評結果與個人利益掛鉤的具體方案，考評結果沒有得到切實應用；有些醫院出現個別醫務人員抱怨工作繁瑣，存有抵觸情緒等等。

3 不斷推進醫德檔案管理制度的創新

3.1 科學設置內容和評分標準。一是考評內容應該包括完整的醫療服務過程中所反映出來的醫德行為，重點包括醫務人員基本行為規范、衛生行政部門強調的醫德問題、社會和患者集中關切的醫德問題。1988年的《醫務人員醫德規范及實施辦法》規定了救死扶傷等7項考評內容，2007年底《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》對這7項內容進行具體化，河北省的實施辦法在此基礎上，增加了“為患者提供評價服務，自覺接受監督”內容。2013年底，國家衛計委出臺《加強醫療衛生行風建設“九不準”》，是對于醫務人員職業道德的最新規范，應該及時地將醫務人員遵守“九不準”情況納入到醫德考評內容。醫改新政策實施后，應該把藥品和耗材的使用是否合理、是否符合比例等問題，也要納入到醫德檔案內容中。二是在醫德檔案評分標準中，應明確列出一票否則項目，只要醫務人員出現所列的任一項情形，當年的醫德考評結果即定為較差。河北省的實施辦法里列出了患者滿意度低于60%、服務態度惡劣造成嚴重后果、索要患者財物等11項一票否決項。我們認為，還應該把違反“九不準”規定的行為納入到一票否則項目中。三是對每項內容科學的設定分值。醫德檔案應該突出醫德醫風，重要的項目賦予的分值相對要高。我們調研的一家河北省級醫院，8項考評內容基礎分為100分，分值最高的是“患者評價”，基礎分為20分，為了杜絕醫務人員誘導患者贈送錦旗、表揚信現象的發生，規定了此項最高加分上限為35分。分值最低的為“注重科研”，基礎分為8分。按照河北省實施辦法規定，承擔高層次科研課題、發表SCI收錄論文、獲得省級科研獎項，可以獲得很高的加分，為了避免出現醫德部分得分較低，總體得分較高情況的發生，該院規定“注重科研”最高加分上限為10分。

3.2 建立科學的考評方法。一是要有健全的考評工作機制。醫院應建立醫德檔案管理和考評領導小組，由醫院主要負責人任組長，下設辦公室，由相關職能部門參加，具體負責考評工作。各醫療、醫技科室都要成立考評小組，負責對日常醫德情況資料的收集、記錄和整理。二是精心做好資料收集和甄別。各科室和部門要認真收集和保存體現醫務人員醫德醫風的相關資料。認真核對各種資料的真實性、可靠性，特別是要客觀公平的甄別各種患者投訴事件中，醫務人員是否存在違背職業道德的行為。對于醫務人員是否違反一票否決項目，更要特別小心，慎之又慎，一般要和本人當面核實，醫德檔案中要保存正式的調查結論或處理文件的復印件。三是組織量化打分，確定考評等級。河北省要求實行季度統計、半年考核、年終總評的考評方式。每季度結束后，科室要收集整理本科人員日常醫德表現資料，并把患者滿意度記入醫德檔案。每半年結束后，醫務人員撰寫自我評價，科室按照考評量化標準計算得分，填入“量化評分表”，并給出科室評價，上報領導小組辦公室，進行復核和分值修正，并參考個人評價、科室評價，做出單位評價，并按比例劃定考評等級，在院內公示一周、接受監督和申訴后記入醫德檔案。

3.3 建立患者評價機制。一是患者對醫德水平最有發言權。患者是醫務人員的直接服務對象，醫務人員醫德怎么樣，患者有著最切身的體會，最有發言權，因此，醫德檔案里應該充分反映患者的意見，突出患者的評價對醫德考評的主導性作用，才能做到以問題為導向，針對患者意見不斷改進和加強醫德醫風建設。二是應該讓所有患者都能方便的參與評價。衛生部指導意見雖然規定了醫德考評制度規定可將問卷調查、患者反映、投訴舉報、表揚獎勵等反映出來的具體情況作為考評的重要參考依據，但在實際工作中，受到患者投訴和表揚的醫務人員畢竟是少數，沒有受到表揚或投訴的醫務人員，也并不代表著沒有值得表揚的行為或者沒有違反醫德規定的行為，也不意味著他們的醫德就在同一個水平上。而問卷調查結果往往是對某個科室醫療服務情況的綜合反映，對具體醫務人員的指向性不強。顯然，這種考評辦法，患者的參與度不夠，是少數患者表達了對少數醫務人員的意見，影響了考評結果的客觀公正性。應該為所有患者提供方便快捷的方法和渠道，實現讓所有患者對所有醫務人員的監督和評價，這樣得到的評價信息才更加完整和公平。三是建立患者評價平臺。河北省在二級以上醫院中開展患者評價機制建設。我們調研的某家省級醫院，已建立了完整的患者評價系統，實現了可以讓所有患者對所有醫務人員、所有醫療服務環節進行評價。評價系統作為醫院管理系統的一部分，由門診患者評價模塊、住院患者評價模塊和出院患者回訪模塊組成。在門診的收費窗口、取藥窗口和各個病區，都安裝了患者評價器，評價內容涉及到了服務態度、技術水平、醫患關系、廉潔行醫等各個方面，涵蓋了從掛號一直到結賬出院所有的服務環節。評價器操作方便，門診患者在交費和取藥時，就可以對接診醫生進行評價。住院患者出院時，可以對經治醫護人員進行評價。一個門診號、一個住院號對同一項服務只能評價一次，評價是“背靠背”的方式進行，不受醫務人員的干擾，評價系統對實施評價患者的身份保密，保證了患者能夠表達自己真實意愿。患者回訪中心人工進行出院患者電話回訪，并全部錄音存檔，工作人員把患者評價和意見輸入到評價系統，出院患者沒有了住院時的擔心和顧慮，做出的評價更加真實可靠。評價系統把門診、住院和出院患者評價信息自動匯總，計算出各位醫務人員的滿意度，成為醫德考評的主要依據。

3.4 發揮教育、警示激勵和約束作用。一是醫德檔案管理工作要與醫德醫風教育相結合，要在糾風反腐中發揮應有的作用。醫德檔案的內容和標準明確了醫務人員應該遵循的醫德規范，也明確了違反醫德要求的禁止行為，把學習醫德檔案內容和標準作為廉潔行醫教育的重要內容，筑牢醫務人員思想政治的防線。醫務人員每半年都要對照標準，進行自我評價，也是一種自我教育、自我反思的有效方式。二是把醫德檔案工作融入醫院管理工作，做為加強醫務人員隊伍建設、提高醫院服務水平的有效的管理手段。要與年度考核掛鉤，只有醫德考評結果為良好以上的人員，才有年度考核優秀資格。要與職稱晉升掛鉤，考評結果為較差的，不得晉職晉級。要與績效工資和獎金掛鉤，醫院列出一定比例的獎金作為醫德獎懲基金，根據醫德考評情況對醫務人員進行獎懲。要與醫師定期考核掛鉤，考核周期內，有一次醫德考評結果為較差的，該考核周期即定為不合格。

4 探索建立統一開放的醫德檔案管理系統

隨著醫生多點執業政策的落實，必須突破現有的以醫院為單位的醫德檔案管理制度，應該由衛生行政主管建立本地區統一開放的醫德檔案管理平臺，可以開發適合當地實際情況的醫德檔案管理軟件，把醫德檔案信息收集、管理和考評通過網絡完成，實現醫德檔案管理的電子化和網絡化，對本地區所有醫院的醫德檔案管理系統進行聯網，統一監管，實現信息互聯共享，為醫務人員建立了統一的醫德檔案，最后實現全國醫德檔案系統的聯網，在多點行醫背景下，不論醫生到哪里去執業，患者都可以進行評價，并且評價信息都能匯總到醫生本人的醫德檔案中。患者可以在網上評價醫生，也可以查看醫生的一些醫德檔案信息。經過努力，逐步實現在全國范圍內對醫生的醫德情況可評可查。