空心釘鎖定板微創治療中青年髖部骨折臨床療效分析

何罕亮，石 瑄，彭旭光，環炳龍，徐步靖 (江蘇省蘇州明基醫院骨科，江蘇蘇州215000)

0 引言

髖部骨折是臨床上常見骨折之一，多見于老年患者，但隨著交通事故等意外事件的增多，中青年患者的數量也在不斷上升.目前對高齡患者的髖部骨折治療意見尚且統一，但對中青年患者的治療方法上爭議頗多，因骨折部位、穩定性、年齡等的不同，治療方法也不盡相同，我院2012-05/2013-05收治的股骨頸骨折或股骨轉子間骨折中，無合并傷的21例中青年股骨頸GardenⅠ～Ⅲ或轉子間EvansⅠ～Ⅱ型采用閉合復位微創空心釘鎖定板內固定治療，取得滿意效果，報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究共21例患者，男16例，女5例，年齡19～57(平均40.3)歲.致傷原因:車禍傷10例，高空墜落傷7例，摔傷4例.股骨頸Garden分型:Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例.股骨轉子間Evans分型:Ⅰ型6例，Ⅱ型3例.無合并傷，就診時間為傷后2～8 h，手術距受傷時間為2～8(平均4.3)d.固定材料均采用股骨近端空心釘鎖定板.

1.2 治療方法 入院后患肢常規予以下肢皮膚牽引制動，完善術前檢查.手術方法:采用持續硬膜外麻醉，仰臥于下肢手術牽引床，患肢中立位牽引.患側臀部墊高，外展、內旋位牽引患肢，C臂X線機透視患髖正位及側位，骨折復位良好.在股骨大轉子頂點下約2 cm處向遠端做一長約5～6 cm的縱行切口，逐層分離，顯露股骨近端外側面，取股骨近端空心釘鎖定板置于股骨近端外側，并且緊貼附于股骨上端及大轉子.再次C臂機透視骨折端位置良好，鎖定板位置正常且緊貼股骨，透視引導下經鎖定板上緣的定位孔向股骨頸方向鉆人1枚克氏針，確保克氏針正位于股骨頸上1/3處，側位于股骨頸正中.通過鎖定板上的鎖定導向器分別置入3枚克氏針，透視正側位均位于股骨頸內.遠側端鎖定孔予以一枚5 mm鎖定螺釘將鎖定板固定貼附于股骨干外側，透視確認鎖定螺釘、鎖定板及克氏針位置良好，骨折端不移位，拔除定位孔克氏針，經鎖定孔上克氏針向股骨頭方向置入3枚空心鎖定螺釘.沖洗切口，逐層縫合.

1.3 術后處理 術后第1天開始雙下肢肌肉功能鍛煉，逐漸行髖膝關節的屈伸鍛煉，術后第5天可扶拐下地不負重活動，高齡患者適當延長下床時間，術后4～8周，X線提示骨折線模糊或消失可逐漸負重活動.手術1年后行內固定物取出.

1.4 髖關節功能評定 按照髖關節功能評分標準(Harris評分)進行評定［1］，評價內容包括髖關節的運動、疼痛及日常生活能力.滿分100分，90～100為優良，80～90分為較好，70～80分為尚可，＜70分為差.

2 結果

患者均獲得隨訪，時間為1～18個月，骨折無一例移位，愈合率為100%，愈合時間12～20周，無感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥發生;髖關節Harris評分:優良18例，較好及尚可2例，差1例，優良率為85.7%;1年后股骨頭壞死2例，壞死率9.5%，術前為股骨頸GardenⅢ型及轉子間EvansⅡ骨折患者各1例，均已行人工全髖置換術.典型病例:患者，男，23 歲，髖部骨折 EvansⅡ型，車禍傷(圖1-3).

3 討論

中青年髖部骨折具有其特殊性，大多由于高能量損傷所致，目前多傾向于內固定治療，傳統三枚加壓空心螺釘治療中青年髖部骨折，雖有一定程度的骨折不愈合率及股骨頭壞死率，但已是目前公認的有效治療方式，并廣泛應用于臨床［2］.然而由于髖關節部位的特殊性，空心釘內固定治療過程中經常出現螺釘松動、退釘切出、股骨頸縮短及二次取出困難等問題，給患者帶來傷害.

空心釘鎖定板是傳統加壓空心螺釘與股骨近端鎖定鋼板統一體，其特點有:①3枚空心鎖定螺釘成“品字形”鎖定股骨頸，在股骨頸內構成多角度幾何力學固定，可有效防止術后移位與旋轉［3］;②能夠提供對抗股骨頸GardenⅢ或轉子間EvansⅡ型骨折所承受的剪切力，鋼板最下方設計有1枚股骨干穩定釘，使釘板與股骨干組成一個穩定結構，為股骨頸骨折提供了有效的固定，且空心釘鎖定板中的空心釘由于與鋼板的鎖扣作用，減少了內固定松動、退釘的概率;③相對于PFNA、DHS等，空心釘鎖定板在螺釘擰入時相對輕柔，不會造成再次移位，對股骨頭血運沒有二次破壞;④空心釘鎖定板在骨折愈合后取出順利，傳統三枚空心加壓螺釘有時會很難取出，甚至可能出現內固定物無法取出，不能完全取出而殘留體內，甚至強行使用空心鉆等工具擴大取出而增加局部再骨折的風險［4］，會進一步影響股骨頭血供;⑤空心釘鎖定板的長度為5～6 cm，手術的切口也在5～6 cm，小體積的設計能夠微創置入，術中不影響梨狀窩血運，不破壞股骨髓腔的環境.

股骨頭壞死是髖部骨折的主要并發癥，研究顯示，＜60歲的中青年股骨頭壞死的發生率較60歲以上人群高，主要與導致骨折創傷能量的大小有關［2］.股骨頭血供主要來源于股骨頸基底動脈，在髖部骨折后會造成血管損傷.而且在骨折發生后關節囊內的壓力產生的“填塞效應”影響股骨頭血供［5］.大家認同的Garden分型是股骨頸骨折后發生股骨頭壞死的因素，因為分型的不同可以直接影響股骨頭的血供情況，骨折越嚴重對血供的損傷也就越大，術后股骨頭壞死的發生率也就越大.因此對于GardenⅢ、Ⅳ型的骨折患者而言，髖關節置換術可能是更好的選擇.在骨折后可控制的因素中骨折復位質量最重要［6］，復位良好、斷端位線正常是各類骨折愈合的基礎，對于血供本就不豐富的股骨頭而言，復位質量要求更高，解剖復位會減輕周圍血管的剪切力，可以有效降低股骨頭的壞死率.在本研究中，選取的是中青年股骨頸GardenⅠ～Ⅲ或轉子間EvansⅠ～Ⅱ型的髖部骨折病例，術后骨折無一例移位，愈合率為100%，證實在良好復位下空心釘鎖定板固定可靠;髖關節Harris評分優良率為85.7%，髖關節術后功能滿意;1年后股骨頭壞死2例，壞死率9.5%，股骨頸GardenⅠ～Ⅱ及轉子間EvansⅠ骨折患者無1例股骨頭壞死的發生，術前為股骨頸GardenⅢ型及轉子間EvansⅡ骨折患者各1例出現股骨頭壞死，但這并不能說明股骨頭壞死的發生率下降，由于本研究隨訪時間為1～18個月，相對較短，股骨頭壞死的病例可能繼續出現，其發生率需要進一步的隨訪.

圖1: 術前髖關節正側位片

圖2: 使用空心釘鎖定板術后X線片

圖3: 術后3月復查，X線提示骨折愈合

空心釘鎖定鋼板手術注意事項:①所有骨折均在牽引手術床上進行復位，定位孔第一枚克氏針至關重要，只要確認第一枚克氏針位置正確，接骨板縱軸與股骨縱軸緊貼平行，另3枚鎖定孔克氏針位置基本已經確定在股骨頸內.②術前影像學檢查確定股骨頸直徑，避免股骨頸直徑較細出現螺釘穿出股骨頸的情況.③空心釘鎖定鋼板無縱向加壓作用，可用拆分式墊片固定于鎖定孔上，擰緊螺釘使骨折端加壓，去除墊片后鎖定螺釘，達到加壓鎖定的效果;也可以先用一枚適當長度的普通空心拉力螺釘經克氏針使斷端加壓，在另兩枚螺釘鎖定完畢后，將第一枚普通螺釘取出更換鎖定.

空心釘鎖定板解剖形態設計符合股骨近端形態學特點，具有良好的支架結構和角穩定性，鎖定板體積小，符合微創的要求，骨折愈合率高，對中青年髖部股骨頸GardenⅠ～Ⅲ或轉子間EvansⅠ～Ⅱ型骨折治療效果確切，但骨折術后股骨頭壞死的發生率并無明顯下降，需要進一步研究.

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［4］Peivandi MT，Kachooei AR，Nazemian Z.New method to remove a broken guide pin in the hip joint［J］.Orthopedics，2011，34(10):e685-687.

［5］于鑒筠，吳承佳，劉 波，等.閉合復位空心釘內固定治療股骨頸骨折40 例療效分析［J］.中國醫藥指南，2012，10(21):442-443.

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