社區醫師對良性前列腺增生癥認知現狀及培訓效果分析

達 駿，徐明曦，張 克，姚海軍，陳 其，陳慧瑛，蔡志康

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·調查研究·

社區醫師對良性前列腺增生癥認知現狀及培訓效果分析

達 駿，徐明曦，張 克，姚海軍，陳 其，陳慧瑛，蔡志康

背景 隨著社會老齡化，良性前列腺增生癥(BPH)人群日益增多。社區醫院BPH診治有待規范。目的 了解上海市社區醫師對BPH的認知現狀，并比較不同培訓策略的效果，為BPH社區規范治療提供依據。方法 2011年2月—2013年2月抽取上海市中心城區6家社區衛生服務中心的日常工作中經常接觸BPH患者的全科醫師、外科醫師或其他各科醫師119人，采用隨機數字表法將6家社區衛生服務中心分為3組：第一組不進行任何形式的BPH相關知識培訓，第二組每半年進行1次BPH相關知識培訓，第三組每季度進行1次BPH相關知識培訓。調查社區醫師對BPH、BPH診斷、國際前列腺癥狀評分(IPSS)及中國BPH指南的認知情況。結果 3組社區醫師對BPH的疾病名稱、癥狀、不是前列腺癌癌前病變的認知率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。第二組和第三組社區醫師對前列腺體積分度、前列腺特異抗原(PSA)檢測目的、尿流率檢測目的、IPSS、IPSS具體項目、IPSS總分、治療方案臨界值、指南推薦的治療方法、手術適應證的認知率高于第一組(P<0.05)。結論 目前社區醫師對BPH的診治有初步認識，但對該病的規范化診斷治療掌握不夠，每半年進行1次BPH相關知識的培訓可以顯著提高社區醫師對于一些關鍵指標的把握，規范BPH的診治活動。

前列腺增生；醫務人員,醫院；社區衛生服務；認知；在職培訓

達駿，徐明曦，張克，等.社區醫師對良性前列腺增生癥認知現狀及培訓效果分析[J].中國全科醫學，2015，18(15)：1800-1804.[www.chinagp.net]

Da J,Xu MX,Zhang K,et al.Cognitive status quo of benign prostatic hyperplasia in community doctors and training effectiveness analysis[J].Chinese General Practice，2015，18(15)：1800-1804.

在泌尿生殖系疾病中，良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性最常見的慢性疾病[1]，通常于50歲左右逐漸出現夜尿增多、排尿費力、尿不盡等排尿相關癥狀，其發病率隨著年齡的增長而逐漸增加[2]。流行病學資料顯示，上海市BPH的患病率為43%，50歲以上的中老年人有36%～38%患有BPH，且發病率隨年齡增長而上升，至80歲時甚至可以達到80%，嚴重影響患者的生活質量[3]。BPH占泌尿外科住院患者的8%～11%，發病率僅次于尿路結石[4-5]，占第二位。社區衛生服務中心作為目前上海醫療體系中的第一線，承擔了大量慢性疾病的日常隨訪和診治工作，但大部分社區衛生服務中心沒有對BPH設立專項隨訪，且大部分社區醫師在BPH診治方面存在諸多問題[6-7]。本課題組抽取上海市區內6家社區衛生服務中心，調查社區醫師對BPH的認知現狀，并分為3組，采取3種不同的繼續培訓方式，比較不同教育方式的培訓效果。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2011年2月—2013年2月抽取上海市中心城區6家社區衛生服務中心的日常工作中經常接觸BPH患者的全科醫師、外科醫師或其他各科醫師119人，其中男65人，女54人；年齡24～59歲；住院醫師10人，主治醫師109人；大專28人，本科91人；工作年限3～25年。采用隨機數字表法將6家社區衛生服務中心分為3組：第一組不進行任何形式的BPH相關知識培訓，第二組每半年進行1次BPH相關知識培訓，第三組每季度進行1次BPH相關知識培訓。至研究結束時(2013年2月)再對各社區衛生服務中心全科醫師進行BPH相關知識的問卷調查，以了解BPH相關知識的掌握情況。

1.2 培訓方法 培訓內容以中華醫學會泌尿外科學分會(CUA)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南——良性前列腺增生診斷治療指南》[8]和《吳階平泌尿外科學》[9]為基礎編寫的相關教材，主要圍繞以下幾個方面：(1)前列腺的解剖、前列腺增生的發病機制、流行病學研究；(2)BPH常見癥狀和體征、常見并發癥；(3)BPH診斷治療規范和如何利用診斷治療指南為患者提供合適的治療方案；(4)BPH常見的實驗室檢查及臨床意義；(5)BPH手術和非手術的適應證；(6)BPH的鑒別診斷和臨床實踐中誤診誤治分析；(7)治療BPH的藥物分類、機制、不良反應和應用注意事項。培訓方式為采取集中統一授課的方式系統講授BPH診療和相關知識，授課根據分組第二組分3次完成，第三組分7次完成。培訓的目的包括：(1)熟悉前列腺的解剖位置和周邊關系，了解BPH發病機制、流行病學的一些基本理論知識；(2)掌握BPH常見的臨床癥狀和體征，熟練運用所學知識在臨床準確進行BPH的診斷和鑒別診斷；(3)熟練地對BPH患者進行國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生命質量(QOL)評分，體檢手法準確熟練，能常規進行肛門指檢評估前列腺的大小；(4)熟悉BPH診療指南，掌握BPH各種治療方法的適應證和禁忌證，能根據指南對患者采取相應的措施，正確用藥；(5)能及時處理BPH治療過程中出現的問題，包括癥狀的改變、患者要求的改變、藥物的不良反應，特別是能快速果斷解決患者治療過程中的一些突發事件。

本文背景：

良性前列腺增生癥(BPH)是泌尿外科的常見病，在中老年男性中發病率可以達到40%以上，臨床上主要表現為排尿功能障礙和生活質量的嚴重影響。盡管這一慢性進展性疾病的發病率較高，但是患者的知曉率和就診率卻相對較低。社區醫院作為慢性病診治的第一線，本應在BPH的診治中發揮重要作用。但事實上部分社區醫師對BPH診治規范的了解還有待提高，特別是在前列腺癥狀評分(IPSS)、相關腫瘤指標(PSA)的篩查和手術適應證的把握上還有一定的欠缺。對此情況，本課題在實施上海慢性病綜合防治項目的同時(2007年開始)，對相關社區醫師進行不同模式的培訓指導，以期找到一種有效的培訓方式，增強社區醫師對BPH相關知識的認知率，提高診治的規范性。

1.3 調查方法 采用無記名調查問卷表格法[7]，主要為選擇題和填空題。內容包括一般情況，社區醫師對BPH的認知度、了解BPH的診斷情況、IPSS掌握情況及對中國BPH指南的了解程度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 第一組40人，第二組42人，第三組37人。3組社區醫師性別、年齡、職稱、學歷、工作時間分布比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 3組社區醫師對BPH的認知度比較 3組社區醫師對BPH的疾病名稱、癥狀以及BPH不是前列腺癌癌前病變的認知率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 3組社區醫師對BPH診斷的認知情況比較 3組社區醫師對檢查項目、肛門指檢的掌握率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；3組社區醫師對前列腺體積分度、前列腺特異抗原(PSA)檢測目的、尿流率檢測目的的認知率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中第二組、第三組社區醫師的認知率較第一組升高，差異均有統計學意義(P<0.01，見表3)。

2.4 3組社區醫師IPSS掌握情況比較 3組社區醫師對IPSS、IPSS具體項目、IPSS總分及治療方案臨界值的掌握率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中第二組和第三組社區醫師對上述各項的掌握率高于第一組，差異均有統計學意義(P<0.01，見表4)。

2.5 3組社區醫師對中國BPH指南的了解情況比較 3組社區醫師對治療藥物類型及作用機制的了解率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3組社區醫師對指南推薦的治療方法、手術適應證的了解率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中第二組和第三組社區醫師的了解率高于第一組，差異均有統計學意義(P<0.01，見表5)。

表1 3組社區醫師一般資料比較〔n(%)〕

表2 3組社區醫師對BPH的認知度比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of knowledge about BPH among the three groups of community doctors

組別例數知道BPH疾病名稱了解BPH癥狀知道BPH不是前列腺癌癌前病變第一組4242(1000)30(714)30(714)第二組4040(1000)27(675)27(675)第三組3737(1000)20(541)25(676)χ2值000028060193P值100002460908

表3 3組社區醫師對BPH診斷的了解情況比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of knowledge about BPH diagnosis among the three groups of community doctors

組別例數了解檢查項目會做肛門指檢了解前列腺體積分度知道PSA目的知道尿流率目的第一組4226(619)20(476)16(381)4 (95)28(667)第二組4028(700)23(575)25(625)?40(1000)?37(925)?第三組3721(568)18(486)27(730)?37(1000)?33(892)?χ2值148209471047710235011135P值047706230005<00010004

注：PSA=前列腺特異抗原；與第一組比較，*P<0.01

表4 3組社區醫師IPSS掌握情況比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of knowledge about IPSS among the three groups of community doctors

組別例數知道IPSS了解IPSS具體項目了解IPSS總分了解治療方案臨界值第一組4212(286)10(238)2(48)10(238)第二組4037(925)?35(875)?34(850)?37(925)?第三組3735(946)?35(946)?35(946)?35(946)?χ2值55235559758203261656P值<0001<0001<0001<0001

注：IPSS=國際前列腺癥狀評分表；與第一組比較，*P<0.01

表5 3組社區醫師對中國BPH指南的了解程度比較〔n(%)〕

Table 5 Comparison of knowledge about Chinese BPH Guidelines among the three groups of community doctors

組別例數了解指南推薦的治療方法了解治療藥物類型及作用機制了解手術適應證第一組4216(381) 22(524)0第二組4027(675)?26(650)7(175)?第三組3718(486)?18(486)7(189)?χ2值723723308692P值002703120013

注：與第一組比較，*P<0.01

3 討論

BPH是老年男性的常見慢性病，也是泌尿外科最常見的疾病之一。文獻顯示，我國70歲以上男性BPH患病率可高達48.9%[10]，且隨著年齡的增長而增長[11]。但是老百姓對BPH的知曉率僅有23.9%[12]，進而接受治療的患者僅占14.7%[13]，可見盡管BPH的發病率很高，但是這一疾病在普通老百姓中的知曉率遠不能和高血壓、糖尿病等內科疾病在普通百姓中的知曉率相比。這就給對本病進行診治的社區醫務人員提出了更高的任務和要求。本研究結果顯示，所有參與調查的社區醫師認為自己了解BPH，而事實上通過相關知識進一步細化，發現并不是所有的社區醫師掌握了BPH相關的診療知識，僅部分醫師可以較全面地回答出BPH的癥狀、BPH與前列腺癌之間的關系。而是否接受相關知識培訓似乎對于這幾項知識的掌握程度沒有太大影響。當然，這也有可能與本研究的教育強度相對較低有關。更高的教育強度固然能夠取得更好的效果，但在目前的社區醫療體系中其可行性和價值還有待商榷。如何確定教育強度和效果的平衡點還有待進一步研究證明。

BPH的臨床表現可以分為儲尿期癥狀和排尿期癥狀，主要是由前列腺和膀胱間復雜的相互作用導致的。主要的癥狀包括膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多以及排尿梗阻癥狀如尿前等待、尿后滴瀝、排尿費力、尿線變細等。這些癥狀的嚴重程度可能和前列腺的大小相關，也可能毫無關系。BPH的診斷需要結合患者的病史、查體、實驗室檢查和一些影像學資料來判斷。有研究顯示，BPH的診斷過程在我國華北、華東和華南地區的社區和綜合性醫院中各有其特點[14]。而泌尿外科醫師對患者進行直腸指檢的次數是其他醫師的2倍以上[15]。本調查數據顯示，定期培訓沒有顯著改善社區醫師對BPH相關檢查項目和肛門指檢的掌握情況，但可以明顯提高社區醫師對前列腺體積的感性認識和對PSA、尿流率等一些社區不常見檢查項目的了解。而這些信息在過去是社區醫師很少接觸的，且對BPH的診斷也是非常重要的。

IPSS和QOL評分是前列腺增生癥狀量化的評分表，是BPH患者下尿路癥狀的主觀反映，根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[16]，IPSS評分標準是目前國際公認的判斷BPH患者癥狀嚴重程度的最佳手段之一，不僅可作為BPH診斷的初步評估手段，同時可以指導BPH治療方案的選擇。對于這樣一項在BPH診治中十分重要而簡單易得的指標，第一組醫師僅有28.6%的知曉率，而通過培訓的第二組和第三組醫師分別有92.5%和94.6%的知曉率，并且對于其中的內容比較熟悉，了解治療方案臨界值，均可以比較熟練地把這一標準化的規范的診斷工具應用于日常的臨床工作中。

根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[16]，BPH的治療分為警惕性觀察、藥物治療和手術治療。本調查發現有一半以上的社區醫師大致了解這些治療方法，但更熟悉藥物治療方法。這也與社區醫療的特點相關。但隨之而來的卻是對BPH需要進一步治療指征不熟悉的問題。我國BPH指南認為BPH的手術指征包括：(1)急性尿潴留；(2)反復尿路感染；(3)明顯的膀胱出口梗阻癥狀，而藥物治療無效；(4)因前列腺增生導致的反復血尿；(5)繼發上尿路積水；(6)膀胱結石[17]。本調查中第一組醫師沒有人能夠說出手術適應證，而通過培訓的第二組、第三組醫師盡管有17.5%和18.9%的人能夠了解手術適應證，但其所占社區醫師的比例還是很低的。而這一現狀的直接后果就是社區中的一些患者盡管有多次尿潴留病史或者合并有多發性膀胱結石等亟須手術治療的指征，卻仍然長期接受藥物治療，以至于發生嚴重并發癥，延誤病情，錯失手術治療的時機。甚至還有些需要與前列腺癌鑒別的患者，長期按BPH在社區中進行治療，極大危害了患者的健康[18]。

關于BPH的日常注意事項，絕大多數社區醫師知道如忌酒、少食辛辣食物、適量飲水、運動、按摩小腹、定期隨訪等BPH診治過程中需要注意的事項。但事實上在日常工作中，很少有醫師會主動向患者進行相關內容的健康宣教，多數情況下是患者進行主動詢問，醫師才會給出忌酒、適量飲水等建議。可能的原因包括門診患者多、工作量大等，但對BPH的認識不足也是非常重要的一個原因。

綜上所述，上海市社區醫師對BPH有一定的知曉率，但相關的具體知識仍比較缺乏。IPSS作為一種簡單、有效的診斷方法和治療指導在未經定期培訓醫師中的知曉率低。這些社區醫師對于像PSA這種鑒別良惡性病變指標的知曉率也非常低。BPH的社區治療以藥物為主，對于藥物的類型和作用機制，社區醫師基本能夠掌握，但仍有提高余地。社區醫師對于BPH手術適應證了解很少，可能導致延誤患者病情，喪失治療時機。定期對社區醫師進行BPH相關知識的培訓可以顯著提高社區醫師對于一些關鍵指標的把握，規范BPH的診治活動。每半年1次的教育強度基本可以達到提高相關知識掌握程度的目的，首要需要加強教育的知識包括IPSS、PSA意義和手術適應證，但具體教育內容可以根據調研的結果進行調整。

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修回日期：2015-01-04)

(本文編輯：陳素芳)

Cognitive Status Quo of Benign Prostatic Hyperplasia in Community Doctors and Training Effectiveness Analysis

DAJun,XUMing-xi,ZHANGKe,etal.

DepartmentofUrology,ShanghaiNinthPeople′sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongSchoolofMedicine,Shanghai200011,China

Background With the aging process of our society,more and more elderly men are affected by benign prostate hyperplasia(BPH).The diagnosis and treatment protocols of BPH in community hospitals need more guidance.Objective To investigate the cognitive status quo of BPH in community doctors in Shanghai,compare the efficacy of different training programs and provide evidences for standardized treatment of BPH in community.Methods From February 2011 to February 2013,119 doctors(including general practitioners,surgeons,and other practitioners) in six community hospitals in Shanghai who usually encountered BPH patients,were selected as study subjects.Then the six hospitals were randomly divided into three groups:doctors in Group 1 did not receive any training about BPH-related knowledge.Doctors in Group 2 received training about BPH-related knowledge every 6 months.Doctors in Group 3 received training about BPH-related knowledge every 3 months.The recognition degree of BPH,the knowledge about BPH diagnosis,international prostate symptom score(IPSS) and Chinese guidelines of BPH among the community doctors were studied.Results There was no significant difference in knowledge about BPH name,BPH symptom,and "BPH is not a kind of precancerous lesion of prostate cancer" among three groups of community doctors(P>0.05).Doctors in Group 2 and Group 3 knew better than Group 1 about degrees of prostate volume,significance of PSA and urine flow rate,IPSS,each item in IPSS,total score of IPSS,critical value of BPH treatment protocols,guideline-recommended treatment and operative indications(P<0.05).Conclusion Doctors in community hospitals know preliminary knowledge about BPH,but they are not familiar with details in diagnosis and treatment.A BPH related training every 6 months can significantly increase their knowledge about some important indicators,which could standardize BPH treatment in community hospitals. 【Key words】 Prostatic hyperplasia；Medical staff,hospital；Community health services；Cognition；Inservice training

上海浦東新區衛生和計劃生育委員會(PW2013D-3)；上海浦東新區衛生和計劃生育委員會(PWZxq2014-11)

200011上海市，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院泌尿外科

蔡志康，200011上海市，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院泌尿外科；E-mail:13311630565@133sh.com

R 697.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.15.014

2014-08-21；