45例神經梅毒的臨床分析

溫 瑤，郭 陽，徐錦錦，吳 江

45例神經梅毒的臨床分析

溫 瑤，郭 陽，徐錦錦，吳 江

神經梅毒(neurosyphilis，NS)是梅毒螺旋體(treponema pallidum，TP)侵犯腦膜和(或)腦實質引起的一種慢性中樞神經系統感染性疾病。NS臨床表現復雜多樣，且尚無診斷金標準，醫生需要根據病史、臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查等綜合判斷才能明確診斷。正確、全面的認識此病，才能避免漏診和誤診。為此，將吉林大學第一醫院神經內科收治的45例神經梅毒患者臨床特點總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2014年4月吉林大學第一醫院神經內科收治的45例神經梅毒患者，其中男35例，女10例，男女比例3.5∶1。起病年齡21～80歲，其中30歲以下5例，30～39歲5例，40～49歲8例，50～59歲15例，60～69歲7例，70～79歲4例，80歲1例，年齡最小21歲，最大80歲，平均年齡(50.24±14.34)歲。13例來自農村，32例來自城市。

1.2 方 法 對45例患者進行詳細的病史采集及神經系統體格檢查;并行血清快速血漿反應素試驗(rapid plasma reagin，RPR)、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(treponema pallidum particle agglutination test，TPPA)檢查;腦脊液常規、生化、RPR及TPPA檢查;影像學檢查:34例行頭部MRI檢查，11例行頭部CT檢查，13例行腦血管MRA或CTA檢查，11例行顱內血管彩超及頸部血管超聲檢查;17例行腦電圖檢查。對全部臨床資料進行分析總結。

2 結果

2.1 臨床表現 腦脊膜神經梅毒(5例)癥狀:頭痛(5例)、頭暈(2例)、耳鳴、聽力下降、抽搐(各1例)。體征:項強(5例)、克氏征陽性(5例)、眼瞼下垂、瞳孔散大、對光反射消失、內收、上視、下視受限、病理征陽性(各1例)。腦膜血管型梅毒(17例)癥狀:肢體活動不靈(10例)、言語不能(5例)、抽搐(4例)、言語笨拙、頭暈、意識不清(各3例)、記憶減退、肢體不自主運動、視力減退(各1例)。體征:病理征陽性(8例)、項強(7例)、肢體肌力下降(6例)、中樞性面癱、失語、克氏征陽性(各5例)、構音障礙、飲水、偏身痛覺減退、瞳孔不等大對光反射遲鈍(各3例)、嗆咳(2例)、昏迷、嗜睡、吞咽困難、雙眼共同偏視、眼震、眼瞼下垂(各1例)。麻痹性癡呆(21例)。癥狀:記憶力、定向力、計算力下降(21例)、精神、行為異常(20例);躁動、欣快、胡言亂語、言語增多、不認親人、夸大事實、迷路、隨地排便、幻覺、恐懼等;肢體活動不靈(7例)、意識不清(5例);頭痛(3例)、表情淡漠(3例)、發熱(2例)。體征:病理征陽性(8例)、肢體肌力下降、構音障礙、項強(各3例)、共同偏視(2例)、飲水嗆咳、吞咽困難、克氏征陽性、失語(各1例)。脊髓癆(3例)癥狀:肢體活動不靈、走路不穩、踩棉花感、排便不盡感。體征:肢體肌力下降、損傷平面以下痛覺減退、雙下肢振動覺、位置覺降低、昂白氏征陽性。

2.2 實驗室檢查 45例血清及腦脊液TPPA均陽性，RPR介于1∶1～1∶32之間。腦脊液壓力介于30～350 mmH2O之間，其中12例為高顱壓，1例呈低顱壓，32例顱壓在正常范圍。腦脊液蛋白量介于0.42 g/L～2.37 g/L之間，平均0.94 g/L，44例患者增高，1例患者為正常值。腦脊液白細胞量介于1×106～540×106/L之間，除7例患者腦脊液白細胞正常外其余均增高。腦脊液糖介于0.3～5.8 mmol/L之間，4例腦脊液糖含量偏低，2例偏高。24例IgG增高，最高者達685 mg/L。7例腦脊液氯含量略偏低，3例略偏高。

2.3 影像學檢查 腦脊膜神經梅毒型:MRI、CT未見明顯異常(3例)、點狀缺血灶(1例)、腦室擴大(1例)。腦膜血管型:最多見MRI呈長T1、長T2，DWI高信號的急性腦梗死表現，均表現為多發病灶，常累及額葉(6例)、基底節(6例)、顳葉(5例)、放射冠(5例)、頂葉(3例)、半卵圓中心(3例)等。2例患者表現為稍長T1、稍長T2，壓水壓脂高信號、DWI等或略高信號，ADC等信號，其中1例行增強掃描見厚壁環形強化結節，均類似炎癥表現。5例腦室擴張、腦裂增寬，1例丘腦及放射冠出血。10例行MRA、CTA或顱內及頸部動脈彩超，2例未見明顯異常，8例有不同部位不同程度的狹窄。其中大腦中動脈狹窄7例，基底動脈狹窄2例，椎動脈狹窄3例。麻痹性癡呆型:12例患者表現為長T1、長T2，FLAIR高信號的腦梗死，7例出現稍長T1、稍長T2，壓水壓脂高信號，DWI等或略高信號，ADC等信號，類似炎癥表現，其中1例出現腦膜強化。病變累及額葉(9例)、顳葉(6例)、放射冠(4例)、丘腦(3例)、島葉(2例)、半卵圓中心(2例)、基底節(2例)、海馬(1例)。7例有明顯的腦萎縮。9例行MRA和(或)腦彩頸彩檢查，其中5例有多處不同程度動脈狹窄，包括大腦中動脈(3例)、大腦前動脈(2例)、頸內動脈、大腦后動脈、頸內動脈、椎動脈、鎖骨下動脈(各1例)。

2.4 腦電圖檢查 腦膜血管型(4例):可見4～7 Hz慢波、4～7 Hz中高幅θ波或中高波幅3.5 Hz δ波活動。以上改變多于額、顳區出現。麻痹性癡呆(13例):可見14～20 Hz低幅快波、中高幅不規則σ活動、2～4 Hz σ波、4～17 Hz中波幅θ波、4～7 Hz高幅θ波、2～4 Hz δ波、2～4 Hz慢波、4～11 Hz中高波幅活動或不規則尖慢波等提示腦功能輕度受損或臨床下發作的改變。多出現于額葉(7例)、顳葉(6例)、全腦(4例)、枕葉(2例)或頂葉(2例)。

2.5 治 療 26例患者接受水劑青霉素G及卞星青霉素治療。用藥前均應用強的松10～30 mg或地塞米松10 mg，1/d，連續3 d，以避免吉－海反應。

2.6 預 后 接受青霉素治療的26例患者中有17例表現為不同程度的癥狀好轉，包括:精神癥狀減輕、溝通能力增強、記憶力及定向力好轉、意識障礙好轉、無抽搐發作或發作次數減少、視力好轉、肢體肌力恢復、無發熱、頭痛緩解、項強程度減輕、克氏征消失、腦脊液蛋白及白細胞減少。

3 討論

梅毒于20世紀80年代在我國再度流行，由于診斷不及時、治療不徹底或方法不得當，約30%發展為NS。既往認為NS為晚期梅毒的表現，目前研究發現梅毒感染各期均可出現中樞神經系統改變［1］。未經治療的梅毒約10%發展為有癥狀的NS［2］，約20%可發生無癥狀NS［3］。

3.1 各型NS的臨床特點 神經梅毒的分類:根據TP侵犯的部位不同，NS可分為5種主要類型:無癥狀神經梅毒、腦脊膜神經梅毒(梅毒性腦膜炎、梅毒性硬脊膜炎)、腦膜血管梅毒(腦膜血管梅毒、脊髓血管梅毒)、實質性神經梅毒(麻痹性癡呆和脊髓癆)、樹膠腫性神經梅毒。

腦脊膜神經梅毒:本研究有5例，占11.1%，5例患者均有頭痛，多為夜間加重的持續性悶痛。腦膜刺激征均為陽性。1例伴癲癇發作，1例伴聽神經損害，1例伴視神經損害。5例患者腰穿壓力均增高，腦脊液細胞數及蛋白均增高，RPR及TPPA均陽性。頭部CT及MRI均未見明顯異常，1例腦室擴大，考慮為早期病變。因此，臨床上若有頭痛及腦膜刺激征陽性，無明顯感染病史的患者，需注意腦脊膜神經梅毒，應做腦脊液梅毒相關檢查。如梅毒腦脊液相關檢查均陽性，CT增強掃描發現腦膜線狀強化。MRI檢查腦膜及腦表面T1WI顯示比腦脊液略高信號和彌漫的T2WI線形高信號，支持腦脊膜神經梅毒診斷。腦膜血管型:有17例，占37.8%，此類型多在感染后2～10 y發病，神經癥狀緩慢出現或突然發生，多侵犯大腦中動脈、基底動脈及大腦前動脈，出現相應部位的癥狀。研究中12例累及前循環血管出現肢體活動不靈、言語不能等癥狀;2例累及后循環血管出現頭暈、構音障礙等，3例同時累及前后循環血管。其中1例表現為視力減退。不少學者也報道過以復視、視力下降、眼瞼下垂等為突出表現的NS，提示NS可引起視神經萎縮、視神經炎等［4］。患者頭部MRI均出現急性腦梗死表現，累及多個部位，常見額葉、基底節、顳葉、放射冠、頂葉、半卵圓中心等。2例患者出現類似炎癥表現，可見腦膜血管梅毒早期有可能出現類似炎癥樣改變，需提高警惕。麻痹性癡呆:有21例，占46.7%，此類型起病隱襲，發展緩慢，以進行性癡呆合并神經損害為主，多表現為說話含糊不清、記憶力減退、精神行為異常(躁動、胡言亂語、言語增多、夸大事實、欣快、隨地排便、幻覺、恐懼等)，后期智能全面衰退，喪失自理能力。患者MRI、CT多有彌漫性腦萎縮、腦室系統對稱性擴大、腦溝腦池腦裂增寬。以顳葉海馬最多見，其次為額葉［5］。21例患者中僅7例有明顯的腦萎縮現象，提示腦萎縮并非NS出現癡呆表現的必要條件。12例有腦梗死表現，病變多累及額葉、顳葉。此組患者中也存在7例類似炎癥表現，同樣需注意鑒別。對于原因不明的癡呆患者應常規行梅毒血清學及腦脊液檢查，以篩查麻痹性癡呆。

本研究共有3例脊髓癆患者，因累及脊髓后索及后根，出現肢體活動不靈、走路不穩、踩棉花感、排便不盡感等癥狀，及損傷平面以下痛覺減退、雙下肢振動覺、位置覺降低等體征。文獻報道最常見三聯征為瞳孔異常(阿－羅瞳孔)、下肢反射消失和深感覺障礙。但3例均未出現典型的阿－羅瞳孔，可見此體征并非存在于所有脊髓癆患者。患者脊髓MRI可呈彌漫性腫脹。T2WI所呈的脊膜下低信號灶在T1WI增強掃描上呈高信號，提示梅毒螺旋體從脊膜侵入脊髓內，也有患者表現為脊髓萎縮和髓內高信號，與脊髓亞急性聯合變性影像表現相似［6］，需鑒別，同時還須與急性脊髓炎、神經痛等鑒別。其中1例同時合并麻痹性癡呆、腦膜血管神經梅毒。國內外均有類似合并多種類型NS患者的報道［7］，可見神經梅毒不同類型可以同時或逐漸出現，甚至有學者建議劃分出混合型神經梅毒。

3.2 NS的實驗室檢查 患者腦脊液及血清均進行RPR及TPPA檢查，TPPA均陽性，RPR介于1∶1～1∶32之間。通常建議非梅毒螺旋體抗血清試驗(如RPR)用以篩查及療效評估，而梅毒螺旋體抗血清試驗(如TPPA)具有高特異性，為防止漏檢應同時進行此檢查。通常認為CSF淋巴細胞≥10×106/L，蛋白量＞500 mg/L可輔助診斷NS。45例患者腦脊液蛋白量介于0.42 g/L～2.37 g/L之間，44例患者均增高，僅1例處于正常值。其他原因引起的中樞神經損害都可能導致腦脊液中蛋白定量升高，因此蛋白定量不適合作為NS的篩查試驗。12例腦脊液壓力增高，1例腦脊液壓力降低。腦脊膜神經梅毒、腦膜血管神經梅毒等均可出現顱壓增高的現象，而此例低顱壓患者不排除因全身體液減少、腦脊液(腦室或脊髓腔)過度引流、腦脊液漏出或椎管粘連梗阻導致腦脊液引流不暢所致。此45例患者腦脊液蛋白和白細胞數量基本與輔助診斷標準相符，但也有患者腦脊液蛋白、白細胞數量處于正常范圍，且糖與氯的值會出現高或低的現象，可見腦脊液生化結果敏感性及特異性均較低，只能作為輔助診斷標準。而其他中樞神經系統疾病也會使IgG值升高，所以其特異性較低，診斷價值不高。

3.3 NS的治療 26例接受青霉素治療的患者有17例住院期間有不同程度的好轉，其余患者考慮因住院時間較短，未達到規定療程，所以癥狀未見明顯好轉。NS治療強調早診斷、早治療、足量、療程規則。通常應用水劑青霉素G 1200萬～2400萬U/d靜滴，連續10～14 d;繼而卞星青霉素240萬U/次，1次/w，肌注，連續3次。或普魯卡因青霉素G 240萬U/d，肌注，連續10～14 d;同時口服丙磺舒0.5 g，4次/d;繼而卞星青霉素240萬 U/次，1次/w，肌注，連續3次。為避免吉－海反應，可在青霉素注射前1 d，口服潑尼松10 mg，2次/d，連續3 d。當出現此反應時應馬上停止用藥，應用解熱劑可能緩解癥狀，但還沒有被證明可以防止此反應。

神經梅毒至今尚無診斷金標準，且其發病特點具有高模擬性，需要跟多種神經疾病鑒別，如腦膜炎、腦炎、腦血管意外、腦病、多發性硬化、艾滋病、脊髓腫瘤、頸椎病、運動神經元病、早老性癡呆、老年性癡呆及其他器質性精神病等。詳細詢問病史，熟悉掌握神經梅毒各型的臨床表現及血清及腦脊液梅毒相關檢查，可以早發現、早治療，獲得較好的預后。此外，為了降低患病率，需要更多更全面的性病防治知識宣傳，讓人們認識并遠離NS。

［1］吳志華，樊翌明.神經梅毒的研究進展與現狀［J］.中華皮膚科雜志，2004，37(5):313－315.

［2］Rowland LP.Spirochete infections:neurosyphilis.In:Rowland LP，eds［M］.Merritt’sTextbook ofNeurology.9th ed，Baltimore: Williams＆Wilkins，1995.200.

［3］朱建明，李國良，李蜀渝.神經梅毒的臨床特征(附12例報道)［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2008，35(6):486－488.

［4］高 英，顧 昕，管志芳，等.以眼部損害為首發癥狀的神經梅毒10例臨床分析［J］.中國皮膚性病學雜志，2012，26(5):421－422.

［5］Yu Y，Wei M，Huang Y，et al.Clinical presentation and imaging of general paresis due to neurosyphilis in patients negative for human immunodeficiency virus［J］.J Clin Neurosci，2010，17(3):308－310.

［6］Pandey S.Magnetic resonance imaging of the spinal cord in a man with tabes dorsalis［J］.The Journal of the Spinal Cord Medicine，2011，34(6):609－611.

［7］Chandranmhan S，Kunal N，Banshi LK，et al.Erb’s paraplegia with optic atrophy:Unusual presentation of neurosyphilis:case report and review of literature［J］.Annals of Indian Academy of Neurology，2014，17(2):231－233.

1003－2754(2015)02－0179－02

R745.1

2014－12－15;

2015－01－27

(吉林大學白求恩第一醫院神經內科，吉林長春130021)

吳 江，E－mail:doctorwujiang@sina.cn