主動脈內球囊反搏術治療心源性休克的護理體會

門國勛 朱漢翠 劉 玲

（安徽省蚌埠市第一人民醫院 安徽 蚌埠 233000）

主動脈球囊反搏（Intra－aortic balloon pump，IABP）是一種通過機械輔助對心臟進行急救的方法，在x光引導下，用導管經皮膚導入一個30－50cc的帶氣囊的導管通過動脈系統植入在左鎖骨下動脈開口遠端和腎動脈開口上方的降主動脈內，心臟舒張期氣囊充氣，心臟收縮前氣囊放氣，以達到輔助心臟泵血的作用。心源性休克發病急驟，病死率高，預后差，傳統藥物治療效果不佳，而聯合應用IABP通過提高冠狀動脈和腦動脈的血流灌注，降低左心室后負荷，增加心搏量而起到良好的作用。但在使用IABP 術中，約10%－15%的患者會出現并發癥，如：出血｜、栓塞、感染及球囊破裂等，影響治療，因此細致的護理可預防或及時發現并發癥做出相應的處理。2012年1月－2013年12月，應用主動脈反搏儀搶救心源性休克患者4例，效果滿意，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組行IABP治療4例患者，其中男性2例女性2例，年齡55－78歲，其中急性冠脈綜合癥1例、急性廣泛前壁心肌梗死3例。2例合并高血壓及糖尿病，余2例無其他基礎病史。本組患者均符合心源性休克并發癥的診斷標準。

2 IABP的護理

2.1 術前準備及術中配合

2.1.1 術前準備：給予患者心電監護，抽血檢查血常規、紅細胞計數、電解質、凝血指標、血小板、血型，做青霉素過敏試驗，檢查患者腹股溝部有無瘢痕，評估患者雙下肢皮膚顏色、溫度、動脈搏動、和運動能力，以及患者插管前的血液動力學狀態。穿刺部位，清潔備皮，留置導尿管。心源性休克病情嚴重，向患者，及家屬解釋治療目的，可能出現的并發癥及配合方法。消除患者對IABP的恐懼心情，積極配合治療。備好麻醉床、心電監護儀、除顫儀及急救藥品。保持靜脈通路通暢，以備在插管過程中出現緊急情況可以快速給藥。

2.1.2 術中配合：備好球囊導管和反搏主機。靜脈用肝素鹽水（生理鹽水50ml＋肝素50mg），沖洗導管的肝素鹽水（生理鹽水500ml＋肝素50mg），手術擴創包（無菌巾），1%利多卡因以及除顫器。協助醫生進行右側腹股溝處備皮，消毒，局部麻醉后穿刺置入動脈鞘管，再將球囊導管引入，到達位之后，固定好外固定器。外固定器與主A 鞘管相接，球囊反搏導管與主機相接，調整反搏間隔及頻率。股A 穿刺點局部予無菌敷料固定，建議用寬5cm，長20～30cm 的低過敏膠布沿大腿縱后方固定于大腿上，防止管路沿大腿皮膚形成隧道狀被意外拉出。

2.2 IABP插管術后的監護

2.2.1 反搏壓的護理：護理人員24h 不離開患者及IABP 機，熟悉IABP的觸發方式、反搏識相、反搏比例、氣囊充氣量以及預警系統，觀察波形變化，及時記錄IABP機參數調整情況。［1］當排氣開始于動脈壓力波上升開始之前，充氣開始于波形的切跡處，即為有效的反搏波。根據病人血流動力學參數選擇氣囊充氣的大小，即反搏壓大小。術后長期心電監護，主要觀察R 波振幅明顯的導聯作為觸發信號。依據心率快慢選擇適當的反搏頻率，1∶1表示心搏1次反搏1次，1∶2表示心搏2次反搏1次。球囊應在舒張期切跡點開始充氣，在下次收縮期前排氣結束，可根據動脈波形滑動控制鍵，使球囊的充氣、排氣時相處于中間位置。反搏前常規放置右心漂浮導管，輔助過程中隨時進行血流動力學監測。監測心率、心律、血壓、呼吸、意識的變化，及時發現并預防心動過速或過緩、嚴重心律失常以影響球囊反搏效果，甚至停搏。［2］

2.2.2 導管和體位的護理：應用IABP治療的患者要絕對臥床，床頭抬高不宜超過30°將導管固定于不易脫落部位，避免過度彎曲造成的導管扭曲、移位、脫出、局部受壓或纏繞過緊。用約束帶固定術肢，保持術肢與軀干成直線，翻身時最大彎曲度不應超過30°。［3］置管部位應每天予以消毒、更換敷料，換藥時應注意觀察穿刺點附近有無紅腫、出血、感染等。如有異常及時通知醫生并予以對癥處理。為保持管路通暢及壓力穩定，每班護士需對導管壓力轉換裝置重新校零，調整壓力。隨時觀察導管連接處有無血液，保持管中無血，以免形成血栓。如發現管中有血，立即用注射器抽吸導管中 動脈血液3ml～5ml，然后用肝素鹽水每小時沖管1次。［4］分別在左、右肩下墊軟枕，骶尾部、肘部和足跟部間隔按摩，預防壓瘡的發生。

2.2.3 動態監生命體征：動態進行有創動脈血壓，呼吸，中心靜脈壓及心電圖監測，每30min記錄一次，及時觀察動脈壓力曲線情況，并根據壓力波形調整氣囊充盈與排空的時間及時觀察心電圖，采用藥物等控制心率在90～110次/min。及時處理心律紊亂，每小時記錄一次出入量，維持水、鈉及酸堿平衡。根據收壓、舒張壓、心律、心率、尿量、24h出入量及中心靜脈壓監測結果來決定輸液速度。

2.2.4 觀察反搏效果：反搏有效的征兆包括循環改善（皮膚，面色可見紅潤，鼻尖，額頭及肢體末端溫暖），中心靜脈壓，肺動脈壓下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒張壓及收縮壓回升，患者安靜。［5］

2.2.5 拔管的護理：患者病情穩定，心率＜100～110次/min；動脈收縮壓＞90mmHg；尿量在不用利尿劑時50ml/h以上；無正性肌力藥物支持則可停用IABP。撤機過程要在醫生的指導下逐步減少主動脈內球囊反搏的比例，拔管前4h停用肝素，防止出血的危險。拔IABP管時，不急于壓迫止血，讓股動脈穿刺點少量放血2s～3s，以沖出導管內形成的血栓，壓迫20～30min后，以彈力繃帶“8”字包扎，穿刺點處放置1Kg沙袋壓迫8h，并臥床肢體制動24h，以確保完全止血，嚴格觀察出血情況，拔管后局部無出血、紅腫、足背動脈搏動良好、皮膚溫度、顏色正常、血液動力學穩定，說明拔管成功。

3 常見并發癥護理

3.1 血管并發癥：血管并發癥的發生率為5%～20%。

3.1.1 下肢缺血及動脈栓塞：如果插管側肢體出現紫紺或紅腫、發熱、感覺過敏或遲鈍，足背動脈搏動微弱或消失，應考慮動脈栓塞的可能。應立刻告知醫生，給予抗凝治療，定時監測全血凝血酶原激活時間，使之維持在正常值的兩倍以內。術后第一個小時內每隔15min要檢查觸摸病人雙下肢的脛后動脈和足背動脈，以比較判斷其動脈搏動的質地和情況，觀察末梢皮膚顏色、溫度、感覺及血管充盈情況，觀察尿量的變化，此后2h內每隔30min測量一次，以后在整個主動脈內球囊反搏支持治療過程中每1h測量一次。加強肢體護理，做肢體功能性被動鍛煉，以促進下肢血液循環。

本組病例中，有一例患者出現術側肢體足背動脈搏動減弱，肢端皮膚顏色發紺，及時發現后立即采取保溫、被動活動肢體，抬高患肢15°，癥狀很快得到好轉。

3.1.2 預防出血：當主動脈內球囊反搏導管插管完成以后，立即在插管部位加壓包扎，每24h更換一次敷料，或者在必要時隨時更換。對切口采用無菌透明粘膠粘帖，觀察股動脈穿刺墊周圍有無血腫及皮下淤斑。如果從一開始進行抗凝治療就要警惕出血。定期做凝血方面的化驗。插管完畢后每隔6h校正一次肝素用量，在應用主動脈內球囊反搏治療期間每12～24h校正一次。病人的部分凝血激酶時間一般被控制在正常時間的1.5～2倍。血小板計數同樣也應當受到密切監測，一般不低于150000/ml。每日應當檢測血紅蛋白和血細胞壓積。如果發生出血，根據需要進行輸血，必要時輸血小板。當主動脈內球囊反搏治療停止以后血小板計數通常回到原來水平。同時注意觀察有無上消化道出血、皮下出血、眼底出血、牙齦出血、鼻出血及泌尿系出血。

3.2 球囊破裂的可能：球囊破裂為較少的并發癥。如果氨氣通道內發現血液或氣囊部再擴張就要考慮球囊的破裂。預防措施：根據患者身高選擇氣囊，在術前檢查血管造影了解有無動脈粥樣斑塊，術中及時了解置管是否困難，留心觀察每條管道，一旦發現有反搏壓低平且血液從反搏管流出，馬上通知醫生行撤管與再置管處理。

3.3 感染：包括穿刺部位的感染，導管感染或菌血癥。在與病人接觸前常規洗手是基本原則，按照無菌原則進行傷口換藥。對病人進行生活衛生護理，包括導尿管的護理、深靜脈插管的護理、更換敷料等。密切監測白細胞計數的升高及時將滲出物作細菌培養。每日監測病人的體溫，常規給與抗生素治療，包括預防性用藥，強化基礎護理及營養支持。經過精心的治療和護理，本組病例無發生感染并發癥。

4 總結

心源性休克多由于泵衰竭所致常見于急性心肌梗死患者，單純血管活性藥物不能維持有效血壓，且可能加重心臟負荷，使心力衰竭加重。IABP是治療心臟泵衰竭的一項新技術，目前主要應用于心源性休克和嚴重的低心排狀態。在治療過程中護士應掌握IABP 的原理、儀器的性能、報警系統的提示及IABP并發癥的觀察，嚴密觀察記錄病情的細微變化，并作出相應的處理，重視基礎護理，以提高IABPD的成功率，促進患者早日康復。

［1］ 張波，王曉麗，朱學敏，等.心臟外科手術期心功能不全應用IABP的監護［B］.護士進修雜志2011，26（18）：1697～1698

［2］ 張致霞 主動脈球囊內反搏術病人置管期間的護理［C］.全科護理2011，9（6）：1633～1634

［3］ 丁澤林，林麗霞，主動脈球囊反搏的護理現狀與進展［J］.護士進修雜志2008，23（10）：879～88

［4］ 王京菊 主動脈球囊內反搏術的護理進展［J］.中華護理雜志2005，40（1）：57～58

［5］ 黃麗潔，梅紅亞，狄捷，等.主動脈球囊內反搏術前術后的ICU 護理［B］.常州實用醫學2011，27（1）：39～41