醫院績效分配方案運行模式探討

高錄濤，文儉

(北京軍區總醫院，北京市 100700)

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醫院績效分配方案運行模式探討

高錄濤，文儉*

(北京軍區總醫院，北京市 100700)

作為推動醫院發展的引擎，選擇適合自身院情的績效管理模式對醫院的發展至關重要。為遴選科學、前瞻、公平的績效分配模式，促進醫院長期可持續發展，對10家有代表性的醫院進行了調研，對比分析效益法、績效法、工作量法、混合法的優缺點和適用類型。并介紹了北京軍區總醫院在績效分配方案選擇上的經驗體會。

醫院；績效分配方案；運行模式；績效管理模式；績效考核

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.011

績效分配管理是醫院管理的核心，也是推動醫院發展的杠桿和倍增器[1]。特別是隨著醫改的逐步深入，社會對醫院的績效管理提出了更高的要求。十八屆三中全會公布的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》第46條提出：加快公立醫院改革，落實政府責任，建立科學的醫療績效評價機制，適合行業特點的人才培養和人事薪酬制度。2013年12月26日，國家衛生計生委在《加強醫療衛生行風建設“九不準”》中明確：“不準將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤。”2015年5月9日，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》指出，要破除以藥補醫機制，推動建立科學補償機制，進一步理順醫療服務價格，深化編制人事制度改革，建立符合醫療衛生行業特點的薪酬制度，優化醫療衛生資源結構布局，加快建立完善現代醫院管理制度和加強績效考核評估等。為此，很多醫院發現現有的績效分配模式已不能適應現代醫院快速發展的需要，還有相當一部分醫院的分配模式與上述規定相悖。在這種背景和形勢下，創新并建立“既符合國家和軍隊醫院績效分配政策要求、符合醫院改革實際，又有利于保持公立醫院公益性、有利于提升醫院內涵質量、有利于調動醫務人員工作積極性”的績效分配新模式勢在必行。

為全面了解醫院績效分配管理的現狀，制定出適合醫院不同規模、不同時期和不同發展階段的分配模式。近期，筆者通過查閱資料文獻、采取問卷調查、外出參觀見學和請醫院績效管理專家溝通交流等方式，遴選出10家三級甲等、具有代表性和一定知名度的醫院進行了調研，結果見表1。

1　效益法

以科室當月收支節余是否超過盈虧點為評價指標，績效目標是經濟效益最大化。

1.1核算方法

計算公式：(核算收入-成本支出)×提成比例×質量考評±單項獎懲。

實施路徑：第一步，按開單、執行比例設置核算字典，分割科室核算收入；第二步，分類歸集成本項目；第三步，根據各科室效益情況，測算確定各類科室效益提成比例；第四步，制定質量考評方案和單項獎懲措施。績效分配效益科室按比例一次分配到科室，科室實行二次分配；非效益科室按平均獎和崗位系數發放。

表1　醫院績效分配模式調研結果

1.2優點

一是方法簡單，操作簡便；二是收入、成本數據客觀公正，便于采集量化；三是有利于控制成本和提高效率；四是便于做大、做出規模，對提高經濟效益效果顯著；五是實行科室二次分配，有利于加強科室管理和強化科主任的責、權、利意識。

1.3缺點

一是由于醫療收費標準不合理造成了科室間分配不公，醫技科室效益增長遠超過臨床科室；二是不同科室醫療服務、技術風險和勞動強度不同，單純以利潤作為評價標準，不能實際反映醫護人員的勞動付出；三是過分注重經濟效益，醫院和醫務人員趨利性強，導致醫療資源浪費和患者負擔加重[2]，同時對新技術和新業務的學習積極性降低，影響了醫療技術的發展；四是以效益為中心的分配方式始終擺脫不了績效與收入掛鉤的窘境，與現行國家分配導向不符；五是不能實時、準確、有效地控制績效獎勵總額，年度發放總量或超或差。

1.4適用類型

適合處于發展初期、成本管控薄弱、資源利用率低、管控機制和體系不健全的醫院。目前，使用量約占調研醫院總量的50%。

2　績效法

以崗位價值評價為基礎，以科室或個人當月績效達成情況為評價指標，績效目標是科室全面、均衡發展。

2.1核算方法

計算公式：科室崗位系數×績效得分±單項獎懲。

實施路徑：第一步，實行崗位價值評價，制定崗位目標責任書，按崗位要求測算崗位價值；第二步，應用指標考核，測算科室風險系數；第三步，按照財務、客戶、學習成長、滿意度四個層面實行多維度目標考核。績效分配直接到人。

2.2優點

一是導向清晰、目標明確，有利于醫院、科室和個人目標達成一致；二是溝通反饋機制順暢，注重科室全面均衡和可持續發展；三是根據醫院和科室發展戰略，隨時調整和修正評價指標和權重分值，有利于突出核心和關鍵指標管控。

2.3缺點

一是醫院專業繁雜、分工精細，崗位評價實施難度大、爭議多，特別是受人為因素干擾，很難做到公平、公正；二是目標值和權重分值的設定，雖然有歷史數據作支撐，但是受學科調整和內外部環境影響，科學性和合理性很難把握；三是績效考評指標點多面廣，很難做到既突出重點又兼顧一般；四是不能實時、準確、有效地控制績效獎勵總額，年度發放總量或超或差。

2.4適用類型

適合于發展戰略明確、目標規劃清晰、崗位評價和定崗定編落實較好、床位使用率在90%以上且醫療資源豐富的醫院。目前，使用量約占調研醫院總量的10%。

3　工作量法

以診療項目工作量為依據，以RBRVS(以資源為基礎的相對價值比率)項目費率或點數計酬為基礎，以科室可控成本為重點，績效分配與科室效益脫鉤、與綜合績效考評掛鉤，績效目標是提高醫院內涵質量。

借鑒和引入美國哈佛大學RBRVS項目計酬來取代單一效益提成比例的做法，通過比較醫、護、技等各類人員在醫療服務中投入的各類資源要素、成本的高低,并結合服務量和服務費用總核算,以費率或點數的方式計算出每項診療服務項目的績效費，其最大的特點可以細化醫、護、技等各類人員績效獎勵的來源,并落實到每一個診療項目上。

3.1核算方法

計算公式：科室工作量×項目費率×績效考評-可控成本±單項獎懲或科室工作量×項目點數×績效考評-可控成本±單項獎懲。

實施路徑：第一步，整理科室核算字典，分類設定核算單元；第二步，整理工作量項目字典庫，根據資源投入、操作時間、勞動強度和技術風險，分類、逐一設定工作量項目費率或點數；第三步，根據核算單元類型分類制定綜合績效考評方案和可控成本管控方案。績效分配實行醫護分開核算，可直接到人，也可由科室實行二次分配。

3.2優點

一是分配導向明確。以工作量為基礎的分配機制，顛覆了以往按收支節余計提獎勵的逐利傾向，更好地體現了分配公平。由于分配導向重在體現每個診療項目的服務價值，醫師不再通過“過度醫療[3]”的方式增加收入，而是通過積極鉆研新業務、新技術，以提供優質服務來換取更多的酬勞，有效促進醫院的良性可持續發展。二是費率或點數彌補了收費標準的不合理。由于公立醫院收費標準更新的遲滯性,特別是部分診療項目收費標準已多年沒有調整,收不抵支的診療項目非常多，按收支結余計發績效獎勵對付出勞動的醫務人員有失公平。此外，隨著醫改的逐步深入，醫療收費標準必將有所調整，但醫護技等人員對該醫療項目的付出并沒有變化，但按收支結余計提獎勵必會引起獎金的波動或者獎金方案的調整[4]。三是有利于實行醫護分開核算[5]。體現向臨床一線、向勞動強度大的崗位、向關鍵技術人員傾斜的原則，有利于衛生資源整合，有利于內涵質量提升，有利于護理隊伍穩定。四是與收入脫鉤，符合國家及軍隊有關績效分配的政策要求，有效解決因收費標準倒掛、醫技科室獎金明顯高于臨床科室的問題。

3.3缺點

一是改變了傳統以收支節余為主導的分配模式，改革跨度大，打破了原有的利益平衡，原先效益好、收入水平高的科室和個人勢必會產生不同的反響和抵觸，醫院、科室和個人也有一個適應和轉換的過程，需要加強宣傳引導。二是工作量計酬是一項系統工程、創新工程和信息工程，涉及到醫院管理的方方面面，由于調整內容多，各類字典的梳理、對照及維護工作耗時耗力，需要大量的前期準備。三是工作量數據的提取，要求管理規范、流程順暢、數據溯源、信息化集成度高。四是工作量費率或點數的設置費時費力，需要大量的數據作支撐，受人為因素干擾，如何做到公正合理，需要深入研究和反復測算。五是與收支節余脫鉤后，應加大可控成本的管控力度，防止因方案調整而造成衛生資源浪費和經濟效益的下滑。

3.4適用類型

多家醫院實踐證明，工作量法實際上是在效益法收入分割的基礎上，擺脫了物價影響而更為精細化的一種管理手段，更適用于管理理念前瞻、創新能力強、信息化集成度高、成本管控基礎扎實、考評管理機制健全、發展到一定規模和階段的醫院使用，也是未來醫院績效改革發展的趨勢。目前，在南方沿海醫院應用較多，約占調研醫院總量的20%。

4　混合法

工作量法與效益法相結合。此方案集中了兩種分配模式的優勢并回避了其缺點，既能保證以工作量為核心的考核體系，又能保障醫院的經濟效益穩步增長不下滑。主要以當月工作量、經濟效益、內涵質量、運行效率為標準，兼顧勞動強度和技術風險等，績效目標是實現醫院社會效益與經濟效益的雙贏[6]。

4.1核算方法

計算公式：(工作量點數+經濟效益點數)×每點數價值×績效考評±單項獎懲。實施路徑：第一步，遴選工作量核心指標，測算并合理設定工作量點數；第二步，剔除藥品、耗材、血費收入后，根據科室類型和效益情況，分類設定利潤轉換為經濟效益點數；第三步，根據當月應發績效總量和總點數，計算當月每點數價值(每點數價值隨當月應發績效總量變化情況上下浮動)；第四步，根據科室類型分類制定綜合績效考評方案。績效結果可直接分配到人，也可由科室實行二次分配。

4.2優點

一是實行工作量與經濟效益雙軌核算如車之兩輪、鳥之雙翼，再加上與綜合績效考評掛鉤作為推手，破解了長期以來阻礙醫院發展的瓶頸問題。二是把工作量、服務質量、工作效率、綜合效益等核心指標有機結合起來，形成了導向清晰、目標明確的績效分配考評體系，較好地解決了“長期發展與短期增長、醫院戰略與個人績效”之間的矛盾[7]。三是調整幅度少、實施難度小。遴選出門診量、出院人次、核心病種、等級護理、危重病人收治例數、分級手術等核心工作量指標，方法簡便易操作，規避了RBRVS診療項目計酬點數設定復雜、工作量大、實施周期長的矛盾，省時省力。四是把績效向難度大、風險高的崗位傾斜，實現公益性與調動積極性的統一[8]，而不再簡單采取所有的診療項目均按固定提成比例的方法,體現向臨床一線、關鍵崗位、核心技術人員傾斜的原則，有效解決了目前醫技科室獎金高于臨床的窘境。五是經濟層面剔除藥品、耗材、血費等收入后，規避了不準把獎金與收入直接掛鉤的矛盾，而且把利潤轉換成點數，核算體系不需要大的調整，大家容易接受。六是所有核算數據和評價指標均從網上抓取，提高了數據的溯源性和準確性，減少了人為干預因素，增加了監管的透明度，有利于分配的公平、公正和公開。七是工作量和經濟層面點數設置，可根據醫院階斷性目標靈活調整，操作簡便、快捷有效。八是實行總量控制、按點數計酬，能夠實時、準確、有效控制績效總盤子，解決了長期以來獎金總盤子不能實時有效控制的弊端，更加符合上級政策規定和醫院實際。

4.3缺點

一是工作量層面遴選的關鍵指標少，其代表性、合理性、導向性不能全面、如實地反映醫務人員的實際付出；二是與藥品、耗材、血費收入脫鉤后，需重新測算科室收益，制定科室利潤折算點數標準；三是醫、護、技等各類人員之間的工作量和效益分割點數不能準確有效量化，存在吃大鍋飯現象，不利于醫護分開和核算到人。

4.4適用類型

工作量和效益混合法集中了兩種分配方式的優勢并規避了弊端，適合發展穩健、管理穩定、變革調整需求低的醫院。目前，使用量約占調研醫院總量的20%。

5　經驗體會

2012年之前，北京軍區總醫院主要采用效益法，期間醫藥收入每年以15% 以上的幅度持續攀升，醫院的經濟和發展規模得到了快速提升。隨著醫改的逐步深入和醫院戰略的調整，醫院的發展模式由做大做強轉向做深做細。為更好地實現由數量規模型向質量效益型轉變，從2013年開始，醫院啟用了工作量和效益混合法雙軌核算。由于分配導向充分體現了向臨床一線、向勞動強度大、技術風險高崗位傾斜的原則，加上藥品與檢查收入與績效分配脫鉤，醫務人員成為此次改革的最大受益者。因此，一線人員的工作熱情空前高漲，門診量、出院人次、手術量等核心指標連創新高，醫療內涵質量和服務效率也得到了穩步提升。

績效分配作為世界性的難題，是各國和各級政府都想解決而都沒有解決好的難題，特別醫院又是一個高技術、高風險的勞動密集型單位，由于專業分工精細，診療項目工作量浩大，收入和成本項目繁雜，每個科室都有自己獨特的特點和不同，這一點不同于工廠和其他任何單位，所以說，醫院的績效分配歷來是改革的難點和熱點。從另外一個角度講，績效分配改革又是一個永恒的課題，方案沒有最好只有更好，并且永遠在調整和完善中，而一個醫院的經濟發展通常包括三個階段，即總量增長、結構變動和發展水平提高[9]。可以說，不同規模、不同時期和不同發展階段，選擇適合醫院院情、符合醫院發展戰略和自身實際的績效管理辦法對醫院的發展至關重要。

[1]高錄濤,姜福康,竇剛.醫院綜合績效分配管理體系構建[J].解放軍醫院管理雜志,2014,21(7):642-643.

[2]高錄濤，姜福康，竇剛.醫院績效分配方案的改革與創新[J].現代醫院管理，2014，12(6)：32-34.

[3]方笙，劉珍明.過度醫療形成的原因分析[J].中外醫學研究，2015，13(1)：148-150.

[4]吳云良，池文瑛，蔡戰英,等.公立醫院績效獎金分配體系的構建與實施[J].衛生經濟研究，2014，(9)：36-38.

[5]范穎飛，王東梅，劉立善.醫院績效改革醫護分開核算的實踐與經驗[J].中國市場，2015，(6)：175-176.

[6]高錄濤，姜福康.醫院全成本核算與管理的有效途徑和方法[J].中國衛生經濟，2009，28(2)：63-66.

[7]李新民,趙紅征,曾慶義,等.把握醫療特點合理核定效率[J].中國衛生經濟,2009,28(11):9-10.

[8]高錄濤.論以轉變發展模式推動醫院可持續發展[J].解放軍醫院管理雜志，2010， 17(7)：655-656.

[9]高錄濤，榮玉勤.醫院收入增長與效益提高之間的關系[J].中國衛生經濟，2009，28(10)：79-80.

修回日期：2015-05-24

(編輯徐佳)

2015-05-11

R197

B

1672-4232(2015)04-0035-04

文儉(1963-)，男，院長；研究方向：醫院管理。