基于電子病歷系統的院內會診的信息化管理

李小芳,徐道亮,潘云龍

(蘇北人民醫院醫務部，江蘇省揚州市 225001)

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基于電子病歷系統的院內會診的信息化管理

李小芳,徐道亮*,潘云龍

(蘇北人民醫院醫務部，江蘇省揚州市 225001)

隨著醫療技術的快速發展，醫院通過分析醫院傳統會診模式存在的問題，利用電子病歷數字化平臺，建立院內電子會診系統，優化院內會診工作流程。通過信息化的手段動態監管，解決了會診及時性、會診單填寫質量、會診醫師資質等一系列問題，為醫院修訂相關管理制度提供了決策支持，并有效地加強學科間合作和學科間的交叉互動，持續推進了醫療服務質量改進。

院內會診；信息化；會診質量；動態監管；電子病歷系統

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.020

會診制度是醫療核心制度之一，是解決疑難、復雜病例問題的一種重要診療方式，通過會診可以充分地發揮綜合性醫院多學科的整體優勢，集思廣益解決診療難題[1]。隨著醫學科學技術的快速發展，臨床學科分類日益細化，病情復雜、特殊的危重病人不斷增多；隨著醫改的深入，患者健康權益的有效保障給醫院和醫務工作者帶來了新的挑戰和壓力，院內會診質量的管理變得尤其重要。近年來，醫院利用信息化手段對完善院內會診的管理進行了積極有效的探索和實踐。

1　傳統院內會診模式

傳統的院內會診模式不僅是臨床多學科共同完成的系統工作，還有后勤護工人員的參與。蘇北人民醫院傳統的院內會診流程見圖1。

2　傳統院內會診模式存在問題

院內會診是解決醫療疑難問題的重要措施，其質量是衡量醫院醫療質量的重要指標。傳統的院內會診模式在運行實施過程中每個環節的脫節都會導致流程的阻滯，但隨著人們對健康的重視以及疑難、危重病人的增多，院內會診工作日益繁重，給醫療管理也提出了新的要求。為優化院內會診流程，由醫務部召集各臨床科室、護理部、信息處和后勤保障部等科室人員，采用頭腦風暴法，對傳統的院內會診中存在的問題進行梳理分析。

2.1邀請會診科室

三級甲等綜合醫院對臨床醫師的學歷要求較高，一般招收碩士、博士研究生進入臨床工作。碩士、博士研究生很快就能取得主治醫師或副主任醫師職稱，獨立開展臨床診療工作。但他們對專業知識有深入研究，對其他學科的知識掌握相對薄弱，即使較普通的非本專業疾病也不能處理，科室間又缺乏有效的協作溝通，不及時請教有經驗的醫師，完全依靠會診解決。有些臨床科室不重視院內會診工作，把關不嚴，出現下級醫師未經請示上級醫師就申請會診或上級醫師審簽走過場的現象，導致院內會診指征把握不嚴，申請過度。

圖1　傳統院內會診流程圖

在會診過程中，也發現部分申請科室填寫手工申請單不認真、申請單字跡潦草、書寫格式不規范、項目和內容不完整、書寫申請醫師和上級醫師審簽不及時、會診信息錄入不全面等問題，導致會診申請信息質量不高，會診目的和要求模糊。還有一些科室醫療信息不完整，病史資料收集不全，無管床醫師陪同會診醫師匯報病情，會診醫師無法詳細了解診療信息等情況。

2.2患者方面

病人及家屬對自身健康需求、醫療需求不斷提高，對醫護的要求也越來越高。三級甲等綜合醫院的病人較多為疑難病例，病情復雜、診療難度大，很多為其他醫院治療效果差的轉診病人，對醫院的期望值較高。面對此類病人，有些科室為了迎合病人及家屬要求或推卸責任而申請會診。一些病人病情危重或者昏迷無法提供準確的病史資料，甚至存在某些病人因個人原因故意隱瞞病史，誤導醫師不能作出準確判斷，影響院內會診質量。

2.3傳遞環節

從申請院內會診開始至會診活動結束，整個過程中會診申請時間和前往會診時間無法界定，存在工作效率低下、申請單易丟失等缺陷。

2.4應邀會診科室

個別科室對會診資質把關不嚴，安排綜合知識能力水平較弱的醫師完成院內會診工作。如安排低年資醫師會診，特別是節假日或夜間時此類現象尤其突出。低年資醫師由于臨床經驗有限，會診時無法提出正確有效的處理意見，又缺乏有效的臨床溝通協調能力，匯報上級醫師不及時，不能為申請科室解決實際問題。

部分會診醫師工作責任心不強，采取隨便簡單的方法進行處理或者提出毫無實際指導意義的籠統建議；一些會診醫師處理問題的能力較差，不能發現問題，提不出恰當的處理意見，或者提出一些完成周期較長、病人病情不允許等待或無法做到的特殊檢查以掩飾自身的缺陷；一些會診醫師對一些明確屬于本科室疾病范圍，特別是一些有欠費隱患和存在潛在醫療風險的病人，為了規避醫療風險，拒絕為其轉科進行有效的專科治療。

2.5監管落后

傳統的會診模式缺乏剛性的流程約束，會診數據不能隨時存取，即使組織對院內會診單作專項檢查，也只能對終末質量監管，難以對環節質量進行檢查。統計分析院內會診的相關數據只能依靠病案抽查，效率低下且數據不準確不全面，無法為院內會診質量的監管提供充足的理論依據。另外，管理人員缺乏專業的管理經驗，不能進行合理的院內會診后綜合評價，對院內會診質量的管理無持續改進辦法，不能建立健全有效的院內會診管理規定，也不能有效地提高院內會診質量。

3　利用信息化手段加強院內會診管理

3.1以電子病歷系統為基礎將院內會診工作信息化

紙質的院內會診申請單，因人工傳遞環節經手人員較多，經常出現錯送、延誤、遺失等現象，而且工作效率低下，會診及時性差，管理部門對院內會診情況也無法進行科學的數據統計分析，會診相關信息和數據缺失，成為質量提高的瓶頸[2]。醫院依托現有的電子病歷系統，重新設計院內會診流程，以信息系統數據為基礎匯總分析，加大院內會診質量的監管力度，提高院內會診質量，提升管理部門相應的決策分析和決策支持的能力。

3.1.1設計電子院內會診申請單。管理部門以病歷書寫規范為基礎要求，對會診申請單實行表格式處理。電子申請單對病人的基本信息自動生成，減少申請醫師的重復工作。對申請會診的基本要素如會診指征、會診類別、會診目的等內容要求必須填寫，否則電子申請單無法完成提交，系統自動提示缺項內容。對陽性結果或者對診斷有意義的檢查結果系統自動提示書寫申請醫師勾選提取信息，確保會診申請單詳實完整。在選擇會診醫師時，除點名會診外，系統會根據被邀請科室自動安排選取被邀請會診醫師。以上項目完成后，系統自動彈跳提示“希望會診時間”，申請醫師根據病人情況選擇會診時間。申請會診醫師選擇提交上一級醫師審核，上一級醫師在電子病歷系統內審核完成后，提交會診申請，以審核時間點作為會診申請時間，此次會診申請完成。

3.1.2院內會診的信息化流程。會診申請完成后，系統自動將會診信息推送至被邀請會診醫師電子病歷工作站，同時被邀請會診醫師會收到短信提示。被邀請會診醫師根據申請醫師的“希望會診時間”合理安排會診時間，完成會診。會診結束后，會診醫師可以在邀請會診科室登陸自己的電子病歷系統完成會診意見的書寫并提交。申請會診醫師對被邀請會診醫師的會診意見在電子病歷系統內確認，此次院內會診工作完成。

3.1.3信息自動抓取。當對會診申請單中病人病情有疑問時，被邀請會診醫師可以在電子病歷系統中查閱該患者的各項檢查資料。如被邀請會診醫師需要持續關注該患者的病情發展、治療、預后等信息，也可以在電子病歷系統中對該患者的住院信息進行追蹤查看(不可修改)。

3.2修訂相關管理制度

醫院進一步修訂會診管理制度及健全相關的配套管理規定。臨床科室成立專家組，明確臨床專家組成人員選拔條件，在工作年限和專業技術、職稱等方面均有明確要求。科室人員通過自愿申報、科室競聘推選、管理部門審批產生專家組并進行公示，公示1周無異議后醫院確定聘任其為科室專家組成員。醫院修訂會診制度明確規定院內會診由科室專家組成員完成，急會診或特殊情況下方可由住院總醫師擔任，正常須24小時內完成，特殊情況下48小時內必須完成院內會診工作。信息系統根據臨床科室專家組建立會診專家庫，申請會診時申請者必須從專家庫中選擇會診醫師，保證了院內會診人員資質。臨床醫技人員排班考勤在信息系統內完成，醫院要求科室須有固定人員(一般為住院總醫師或科秘書)每月定期完成科室排班考勤。在科室排班時須同時提交科室專家組會診安排表，確定每天院內會診專家人員。科室可以自由選擇會診排班的周期。

3.3信息系統動態監管

會診質量的監管主要包括會診單書寫的規范性、會診及時性、會診人員資質、會診解決問題成功率、邀請及應邀科室間的滿意度評定等。醫院以電子信息系統平臺為基礎，開發了院內會診管理系統。

3.3.1系統自動生成統計信息。院內會診管理系統分為全院會診明細查詢、會診完成延遲查詢、會診申請未完成查詢、查看病歷四個模塊。管理人員可以根據要求選擇科室和時間段調取導出數據。對24小時內院內會診未完成的進入會診完成延遲數據庫，48小時內未完成的進入會診申請未完成數據庫。

3.3.2根據統計信息分析、監管。醫務部質控人員定期、不定期對調取數據進行分析監管。重點追蹤會診延遲和未及時完成的會診病例，通過信息系統調閱會診病歷，查看會診醫師資質和會診意見。對未及時完成會診的醫師通過信息系統再次推送提醒信息，醫務部實施定點追蹤。根據全院院內會診信息，管理部門篩選住院時間較長、診斷合并癥較多、申請同一專科會診兩次以上、三日內重返、有糾紛投訴等病例，組織臨床專家在電子病歷系統中對此類病例的臨床會診結果追蹤或進行回顧性病例討論。每月公布一段時間內完成院內會診及時性較差或會診意見存在缺陷的病例、人員，分別與個人、科室、科主任績效考核、科室與個人的年終評優評先及個人職稱評定掛鉤。每季度，管理部門還根據信息系統的匯總數據對全院的無效會診申請進行分析，查找原因，及時優化信息系統流程。2014年，醫院共提交會診申請41 437次，其中未完成會診5004次，占全院申請會診總量的12.08%。分析其原因主要表現為：申請會診醫師操作不熟練或失誤，導致垃圾數據；會診后會診醫師書寫會診意見不及時，錯過系統要求的最后會診時間，無法完成提交；會診醫師會診后申請會診醫師未進行確認；確實未完成會診。針對以上情況，管理部門安排信息工作人員到科室加強培訓，讓臨床醫師熟悉流程和相關管理規定。2015年第一季度調查發現，無效會診申請明顯減少。

3.3.3院內會診科室間滿意度調查。醫院信息系統根據院內會診管理需求，還開發了院內會診科室間滿意度調查模塊。申請會診醫師可以選擇對會診情況評價，包括會診的及時性、會診醫師的資質、會診意見的實用性、會診醫師與病人的溝通情況、病人的滿意度等。會診醫師也可以選擇對申請會診情況進行評價，包括會診的必要性、會診前病史的采集、病人的溝通情況等。評價提交后管理部門定期對評價進行分析、匯總并反饋給相關臨床科室和相關人員，對頻繁出現會診質量問題的科室和個人進行警示提醒。

3.3.4院內會診不良事件上報。醫院建立不良事件上報制度及上報平臺，將會診不及時、會診指征掌握不嚴、會診意見缺乏實用性等問題列入不良事件，臨床科室通過平臺填寫不良事件報告書并提交。管理部門定期匯總分析并與相關當事人及當事科室對接，對情節嚴重的予以通報批評、誡勉談話[3]或者脫崗培訓等。

3.3.5加強培訓。每年統計出申請會診和被邀請會診前10名的科室，歸納分析被邀請會診科室人員會診的常見疾病，表明臨床醫師對哪一方面疾病的處置能力較弱，組織院級和科級進行有針對性的培訓。對申請會診較多的科室和個人，要求科內加強基礎知識的學習，必要時到相關科室輪崗培訓或要求相關科室進行指向性培訓講座，提高常見病、多發病的診治水平。

4　結語

以電子病歷系統為基礎，利用信息化的手段對院內會診進行管理，大大地提高了院內會診的質量和臨床科室的工作效率，加強了科室間的有效溝通。通過監管重點科室、重點人群的院內會診活動，為院內培訓工作提供了有效的側重點，使培訓工作更具有實用性和針對性。信息化的手段也為不斷鞏固和完善會診制度、會診措施，有效加強學科間的合作和學科間的交叉互動[4]提供了便利條件，切實減少了醫療資源浪費，有效地改善醫療服務，提高病人和科室間的滿意度。當然，有關會診醫師電子簽名的法律效應問題目前還沒有得到進一步肯定，以及會診質量的監管如何做到PDCA循環的有效管理也值得繼續去思考和探索。

[1]孟曉.加強會診管理 提高會診質量[J].中國醫學創新，2011，8(9)：125-126.

[2]王秋卉，王東，姜素霞.院內科間會診質量管理的改進措施[J].解放軍醫院管理雜志，2014， 21(1)：38-39.

[3]李大江，鐘彥，文強，等.院內科間會診管理的探索與實踐[J].中國醫院管理，2010，30(10)：42-43.

[4]曹霖，汪曉東，李立.多學科協作診治模式的會診流程探討[J].中國普外基礎與臨床雜志，2007，14(3)：343-345.

修回日期：2015-06-03

(編輯曹曉蕓)

2015-05-28

R197

B

1672-4232(2015)04-0060-03

徐道亮(1963-)，男，本科，主任醫師；研究方向：醫院管理。