探討PDCA循環在醫院醫保管理中的應用

張娟，張洪成

(徐州醫學院附屬醫院，江蘇省徐州市 221002)

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探討PDCA循環在醫院醫保管理中的應用

張娟，張洪成*

(徐州醫學院附屬醫院，江蘇省徐州市 221002)

目的評價PDCA管理工具在醫院醫保管理中的應用效果和意義。方法運用PDCA循環法對全院進行醫保醫療服務質量的管理與控制。結果醫保醫療服務質量顯著提高，醫療費用得到有效控制，醫務人員政策知曉率及患者滿意度顯著提高。結論運用PDCA循環法進行醫院醫保管理能顯著提高醫保醫療服務質量和效率，并有效控制費用。

PDCA；醫療保險；醫院管理；醫療費用；醫保政策；患者滿意度

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.023

隨著我國醫療保險制度改革的不斷深入，醫療保險覆蓋面越來越大，各種新政策不斷出臺，導致醫院在醫保管理上也面臨著諸多問題[1]，能否對醫療患者費用進行有效控制，并不斷提高醫療服務質量和效率，直接影響醫院的未來和發展。美國管理學家戴明(W·EdwardsDeming)博士根據客觀規律總結出來的PDCA循環(戴明環)，是廣泛應用于質量管理的標準化、科學化的循環體系[2]。目前這種管理模式在醫院的各項質量管理工作中得到廣泛應用[3-4]，并取得顯著成績，為加強管理，提高醫保患者醫療服務質量，合理控制醫療費用，結合醫院醫保管理實際情況，引進PDCA循環管理理念，并建立了基于PDCA循環的醫保管理模型，對于強化醫院內部管理，解決醫保管理中的難點問題，促進醫院醫保管理目標的實現具有積極作用。

1　PDCA的內涵

PDCA循環又名戴明環，是英語單詞Plan(計劃)、Do(執行)、Check(檢查)和Action(行動)的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理的，體現了科學認識論的一種具體管理手段和一套科學的工作程序，是一種全面、有效、程序化、標準化的工作方法和質量管理方法[5]，是一種永不停頓、周而復始、持續改進、階梯式上升的科學總結。借鑒近幾年國內外在醫療質量管理工作中應用PDCA循環管理的成熟經驗，并根據PDCA循環的自身特點，結合醫院醫保管理工作的實際情況，將科學管理的PDCA循環理論應用到醫保管理的實際工作中，制定了PDCA循環醫院醫保管理模型：P階段，分析管理中存在的問題，制定工作計劃；D階段，采取一定的措施保證計劃的執行；C階段，檢查目標的實現程度；A階段，總結本次工作并指出下一次工作，同時把A階段存在的問題轉入下一個周期，如此循環并呈螺旋式上升(見圖1)。

2　PDCA循環醫院醫保管理模型實施

2.1計劃(Plan):合理設定計劃

根據PDCA循環計劃階段的任務、具體步驟，結合醫院實際情況，將計劃管理階段分為醫保管理現狀及存在問題分析、管理目標確定、擬定措施、制定對策。

圖1　PDCA 循環醫院醫保管理模型

2.1.1醫院醫保管理現狀及存在問題。徐州醫學院附屬醫院作為首批醫療保險定點醫療機構承擔著徐州地區醫保患者的醫療保障服務工作，在控制醫療費用、提高醫療服務質量方面取得一定成效。但在日常醫保管理工作中也存在一些不足之處：

(1)需進一步加強對醫療保險政策的宣傳。醫護人員對很多的醫療保險知識了解不夠，比如當病人向其咨詢車禍、工傷、大型檢查、貴重藥品和材料是否可以報銷時，有相當一部分醫護人員含糊其辭，影響醫院醫療保險管理的有效開展，出現了很多不必要的麻煩。

(2)對歷年醫保數據的統計分析發現，醫保住院患者次均費用較高，遠超醫保規定的定額指標，同時次均住院費用增速較快，尤其是醫用材料費增幅較快。

(3)患者對醫保政策理解與醫保政策實際要求偏差大，不熟悉就醫和報銷流程，容易產生誤解和糾紛，給醫院造成不必要的麻煩。

(4)住院存在一些不規范的醫療行為，一是為參保病人使用自費項目無病人或其家屬簽字同意；二是違反醫保關于醫療服務質量管理的有關規定，如出院帶藥超量、不能夠因病施治、不能合理檢查及合理用藥。

2.1.2合理確定醫保管理目標。根據徐州市醫保中心的要求，結合醫院醫保工作實際情況，制定適合的醫保管理目標，具體包括醫保政策培訓和宣傳目標、執行醫保協議及各項規章制度目標、醫保患者住院費用控制目標。并組織召開醫保工作專題會，向各科室主任說明醫保實施目標管理的目的，解釋醫院醫保總體目標的內容、理念及要求。

2.1.3擬定措施、制定對策。緊緊圍繞醫院醫保管理目標與要求，擬定管理措施、制定對策，如建立醫保醫療費用控制體系，完善醫保管理信息平臺、費用實時監控及日常監督檢查等實施計劃和對策。

但事實上，外人并不覺得有這些問題。外人更多關注的是，你能夠給他們帶去什么。如果你是一個有價值的人，鼻子不好看又有什么關系呢？如果你毫無價值，鼻子再好看，別人也不會覺得美。

2.2執行(Do) ：行動決定結果

2.2.1全方位加大醫保政策的宣傳力度。通過多種渠道加強對醫保政策的宣傳：

(1)印制徐州市醫保、農保知識問答，并發放到科室，人手一本。內容涵蓋各類醫保病人待遇，各類醫保患者入院、出院手續辦理流程，以及對醫保住院患者合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的有關要求等。

(2)定期進行醫保政策培訓，并對培訓人員進行醫保政策考試以了解醫保政策掌握情況。

(3)通過院報、院周會、院內網絡、飛信等方式公布最新醫保政策。

(4)及時向領導反映醫院醫保管理中的重大問題，并通過院周會進行通報，提高全院職工對醫保問題的認識。

2.2.2建立醫保辦—各科室主任—科室醫保信息員的內部聯絡體系。為加強醫院醫保管理，為了給醫保患者提供優質醫療服務，醫院建立了醫保辦—各科室主任—科室醫保信息員的內部聯絡機制。并定期召開醫保信息員會議，布置醫保管理要求，聽取科室主任、醫保信息員意見與建議，集思廣益解決醫保管理中遇到的難題，并形成對醫保問題反饋、解決、再反饋的有效溝通聯絡體系。

2.2.3建立合理的醫保醫療費用控制體系。首先，加強醫保醫療服務質量管理，達到控制醫療費用目的，具體措施包括：

(1)實行定期醫保病歷檢查，每周(月)公布科室和醫師存在的問題，并與科室績效掛鉤；

(2)推行臨床路徑這一質量效益型醫療管理模式，通過標準化的醫療流程控制費用，減少無效支出；

(3)對于抗排異藥、抗腫瘤藥、免疫制劑和抗菌藥等高費用藥物及醫用耗材進行重點管理，發現問題，及時整改。其次，制定醫保考核方案。根據“超支不補、節省獎勵”的原則，調整現行科室醫保考核方案，并在考核體系中加大對藥品比例、耗材比例、工作量、醫療服務質量等指標的權重。

2.2.4完善醫院醫保管理信息平臺。依托信息平臺，建立良好的醫療保險信息統計、反饋、控制平臺，加強對醫保患者醫療服務過程的管控。

(1)將復雜多變的醫療保險政策整合至醫生、護士工作站，便于醫護人員及時了解政策變化，嚴格執行醫保的各項規定，并減輕熟記復雜多變的政策法規和管理制度的壓力；

(2)動態監測醫保病人用藥、耗材等費用情況，并將各月各科室醫保出院人數、次均費用、藥占比、術前住院日、平均住院日、各科室的床位周轉率等重點指標，通過院內網及時反饋到科室；

(3)依托計算機信息統計功能，統計重復住院、檢查費用過高而藥品和治療費過低患者，根據統計情況篩檢是否分解住院或以體檢為目的不符合入院指征的住院患者；

(4)根據信息統計結果對醫保病人各項指標運行情況綜合分析，并向科室提出建議，加強臨床醫療行為和醫保費用管理。

2.3檢查(Check) ：檢查評定結果

督促檢查是對計劃實施的一個評定，只有不斷地督促檢查，才能保證管理體系的行之有效。同樣在醫保管理的檢查階段，也要不斷地進行督促檢查。并制定醫保管理的績效評價標準，具體包括醫護人員醫保政策知曉情況、醫保醫療費用指標控制情況、患者滿意度情況等。

2.3.1醫護人員醫保政策知曉情況。針對培訓前后各抽取部分科室50名工作人員進行醫保知識的考試，結果培訓前醫保考試平均分為66分，培訓后平均分為99分(P<0.001)。

2.3.2醫保住院患者滿意度情況。2012年下半年開始進行對醫保住院患者發放滿意度調查表，了解醫保住院患者滿意度情況，調查發現PDCA循環醫院醫保管理模型實施后，病人在住院期間可以較好地了解醫保政策及在醫院就醫的相關規定，減少了在不同部門之間往返，醫保住院患者滿意度從2012年初的95.7%上升到98.5%(P<0.001)。同時醫務人員與患者之間的矛盾明確減少，患者的投訴情況也減少了，這充分表明PDCA模式在醫院醫保管理中具有積極作用。

2.3.3醫保醫療費用指標情況。2012年引入PDCA循環的醫保管理模型后， 2013年職工醫保、居民醫保次均費用出現明顯下降(見圖2、圖3)。

圖2　2012-2014年職工醫保患者次均住院費用情況

圖3　2012—2014居民醫保患者次均住院費用情況

2.4糾正處理(Action)：循環的始動力

對上述數據分析處理發現，醫院次均費用指標2013年度出現明顯下降。通過對住院費用構成的進一步分析發現，藥品和醫用材料費用是醫保住院患者的主要費用構成，其中耗材費用增長較快，除了一定的政策因素外，可能存在其他不合理因素，因此將耗材費用的控制作為下一循環要解決的工作重點。

3　效果與體會

在醫院醫保管理中使用PDCA循環，主要達到四個目的：一是保證醫保政策的宣傳和培訓工作到位，使得一線的醫務人員和患者對醫保政策以及就醫流程有一定的了解，并保證所有的醫務人員嚴格執行醫保相關政策規定；二是明確目標，通過對管理目標的培訓，讓所有的醫務人員對于醫保部門的目標有一定的了解，將醫保管理工作變成醫院全體人員參與的行為，提高其控制行為，保證目標的實現；三是將考核工作與績效工作結合起來，調動所有工作人員的積極性；四是使醫務人員和患者(家屬)有一個很好的溝通，提升就醫者對醫院的滿意程度，促進醫院的發展。隨著社會的發展，我國的各個領域都在進行變革，而引進先進的、科學的管理制度是醫院制度改革中的重要內容。PDCA是一項能夠提升醫院管理水平和管理效率的質量管理模式，對于保證醫院醫保工作的高效率進行具有重要作用，值得在醫院醫保工作中大力推廣。

[1]孫俊如，鄭丹桂，蔡月桃，等.定點醫院醫保服務管理工作的難點及建議[J].現代醫院管理,2013,11(6):64-65.

[2]闞全程.PDCA循環在醫院戰略管理中的運用[J].中國醫院管理,2009,29(8):47-49.

[3]蒲皆秀,王長青.PDCA循環在醫院人力資源管理中的運用[J].海南醫學,2013,24(8):1221-1223.

[4]畢玉田,藺武軍,程曉斌,等.戴明循環在醫院醫療投訴管控中的應用[J].中華醫院管理雜志,2011,27(2):115-117.

[5]邵立新，俞珍.PDCA循環管理法在門診質量管理中的應用研究[J].中國衛生事業管理,2010(12):77.

修回日期：2015-06-07

(編輯曹曉蕓)

ApplicationofPDCACycleinMedicalInsuranceManagementofHospitals

ZHANGJuan,ZHANGHong-cheng

(TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou,Jiangsu221002,China)

Objective：ToevaluatetheutilizingsignificanceandeffectofPDCAmanagementtoolinthehospitalmedicalinsurancemanagement.Method:ManagementandcontrolovermedicalservicequalitycoveredinmedicalinsurancewithPDCAispracticedinthewholehospital.Result:Medicalservicequalitycoveredinmedicalinsurancewassignificantlyimproved;medicalexpensesgoteffectivecontrol,whilemedicalworkers’policyawarenessandpatients’satisfactionincreaseddramatically.Conclusion:MedicalservicequalityandefficiencycoveredinmedicalinsurancecanbegreatlyimprovedandtheexpensesbeeffectivelycontrolledwithPDCAmanagementinhospitals.

PDCA;medicalinsurance;hospitalmanagement;medicalexpense;medicalinsurancepolicy;patients’satisfaction

2015-05-22

R197A

1672-4232(2015)04-0069-03

張洪成(1977-)，男，碩士，副研究員；研究方向：衛生事業管理。