品管圈與戴明環在醫保病案質量管理中的應用

丁雄，吳風富，宋瑩

(解放軍第303醫院質量管理科，南寧市 530021)

?

品管圈與戴明環在醫保病案質量管理中的應用

丁雄，吳風富，宋瑩

(解放軍第303醫院質量管理科，南寧市 530021)

目的探討品管圈與戴明環結合應用于醫保病案質量管理的效果。方法成立品管圈活動小組，以“提高病歷質量，降低醫保拒付”為主題，遵循PDCA程序，全體醫務人員主動參與制定一系列工作計劃、措施和目標，并認真執行和嚴格監控，使醫保政策與醫療質量有機地結合，按預期目標評估該活動的效果。結果比較品管圈活動前、后各項病歷質量指標均得到明顯改善，缺陷病歷數由活動前的49.3%降至13.8%，甲級病案率由活動前的92.9%提高至99.6%，因病歷質量問題引起醫保拒付率從原來的68.2%降至15.4%。結論品管圈活動與PDCA循環理論的聯合應用，可有效提高病歷質量，可使病案質量得到持續性、顯著性提升。

品管圈；PDCA循環；病案質量；醫療保險；醫保拒付；績效考核

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.024

病案作為病人基本的醫療信息，直接反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平，是醫療質量的重要組成部分，也是基本醫療保險付費的重要依據[1]。病歷書寫的疏忽將造成醫保不必要的拒付，直接影響患者、醫院和保險機構三方利益，甚至引發糾紛[2]。因此，醫保病案質量在醫院醫療質量管理中的地位和重要性日漸突出。解放軍第303醫院(以下簡稱醫院)自2013年初開始，通過組建品管圈(QCC)團隊，以戴明環(PDCA)管理為基礎，對醫保病案質量進行評價分析、跟蹤監控，經過按既定標準不斷檢查、反饋、整改、評估、總結、研究、修訂標準的反復過程，建立了一整套病案全程質量管理體系，整體加強病歷書寫規范化、法制化和標準化，使病案質量得到持續改進，并取得顯著成效。

1　方法

1.1成立品管圈團隊

醫院成立QCC小組，圈長由主管業務副院長兼任，負責策劃和組織，質量管理科主任為輔導員，由醫務處、質量管理科、醫保辦公室、收費室等部門抽調4名專職人員作為圈員，以“病歷圈”定名，活動主題為“提高病歷質量，降低醫保拒付”。兩個月后，活動向臨床科室全面推廣，每個科室建立并培訓一個病歷品管圈，按照QCC活動步驟開展工作。

1.2現狀調查及預期目標

QCC小組以PDCA循環管理法為程序，對2010—2012年醫保機構抽查的148份病歷進行調查，其中因病歷書寫缺陷引起拒付101份，占68.2%，查出病歷書寫存在的問題165項。其中對拒付影響較大的問題是：病史描述不全面，體格檢查不仔細，使診斷依據欠充分；貴重藥品用藥前指征及用藥后療效判定記錄欠詳細；特殊檢查或多次檢查的實施原因及對診斷的意義記錄不清楚；出院醫囑不詳細或帶藥超量；醫囑、輔助檢查、收費清單不吻合；自費項目和藥品使用知情同意書或特殊項目審批表的簽署存在缺陷等。針對病歷中存在的問題，提出整改措施，制訂2年后目標是：甲級病案率達98%以上，因病歷書寫缺陷引起拒付控制在20%以下，嚴禁冒名頂替住院、虛構病歷、分解住院、搭車檢查、搭車用藥等情況，嚴控出院、入院標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，合規收費。

1.3對策與實施

1.3.1查找原因，設立監控重點。產生問題的主要原因是：部分醫師對醫保政策不熟悉，不認真采集病史，或憑主觀臆斷編造；體格檢查不認真、不系統；對診斷、治療措施及效果疏于思考，按慣例模式書寫病程記錄；錄入醫囑、收集輔助檢查報告單和治療記錄單存在疏漏；病情、檢查及用藥的告知重視不夠等。QCC小組根據存在的問題和主要原因，設定監控重點，制訂詳細具體的病案書寫要求[3]、質量評審標準和點評計劃，重點監控是否按醫保協議收治病人，是否遵守醫保收治標準，是否按醫保藥品目錄相關規定用藥，以及超范圍用藥及診療項目或需申請檢查治療的項目，病歷上是否有使用的適應征、目的及療效記錄，并有簽名齊全的自費藥品和項目知情同意書或審批申請單，醫囑、檢查、治療及收費記錄是否完整、真實等。

1.3.2學習教育，建立考核機制。采取多種形式，宣傳品管圈活動的意義和主題，組織各類人員分期分批分內容深入開展醫保政策和相關法規的宣傳教育以及病歷書寫功底的培訓，使醫務人員在診療過程中正確運用政策，以法律法規約束醫療行為，了解病歷書寫中容易出現的錯誤和缺陷，掌握醫保機構對病歷書寫的具體要求。同時，建立健全醫保病案管理制度及監控流程，制定各圈員崗位職責，確定11項醫保病案質量考核指標，并納入科室和醫務人員綜合績效考核指標體系，QCC小組每月將這些考核指標數據化[4]，并進行統計、分析、排名和公示。

1.3.3全程干預，建立獎罰制度。各科室品管圈小組對運行中的電子病歷和出科前的歸檔病歷進行自查，QCC小組利用網絡不定期抽查運行中的醫保病歷，發現問題反饋給當事醫師，及時糾正，確保醫療保險有關制度的落實能在病歷中充分體現。實踐證明，通過對運行病歷的實時監控與管理，能夠最大限度地將一系列的診療問題解決在患者出院之前，使歸檔的紙質病歷質量得到有效保證[5]。質量管理科對歸檔紙質病歷的內涵質量和完整性，對照收費清單逐份審閱，嚴格把關，評出病案等級，對缺陷病歷書面反饋給科室醫師及時修改，完善后再次進行檢查，嚴控違規事件，杜絕不合格病歷上架入庫。此外，QCC小組高度重視和認真對待醫保機構的監督檢查和病案審核結果，將突出問題作為培訓素材，反復教育，并納入重點監控內容，及時整改。每月對環節、終末質量檢查情況和醫保部門日常稽查反饋的結果進行匯總，對病歷書寫優秀的科室和個人給予表揚，對按時歸檔的甲級病歷給予獎勵，對存在的問題進行分析，在院周會講評和內網公示，以確保醫師及時知曉病歷書寫中存在的問題，避免再次發生類似缺陷[6]，并進行不同程度的經濟處罰，醫保部門檢查發生的拒付費用，也直接與責任科室和醫生利益掛鉤。

1.3.4效果評估與統計學處理。依據國家原衛生部病歷質量評價標準和醫院病歷書寫基本要求，隨機抽查開展品管圈活動前的2012年11月及活動后的2014年11月醫保終末病歷各550份，觀察記錄每份病歷缺陷情況，數據輸入SPSS16.0統計軟件進行分析處理，計數資料采用卡方檢驗，若檢驗結果P值小于0.05，說明兩組之間的差異具有統計學意義，若P值小于0.01，說明兩組之間的差異具有非常顯著的統計學意義。

2　結果

醫保部門2014年抽查病歷52份，其中8份因手術或用藥指征記錄不清楚、化驗項目重復檢查未說明理由被拒付，拒付率為15.4%。QCC活動后各項病歷質量指標均得到明顯改善，缺陷病歷數顯著減少，病歷存在問題項目減少，甲級病案率明顯提高，具體結果見表1。

表1　開展QCC前、后13項病歷質量指標比較分析(n/%)

3　討論

品管圈即質量控制圈(qualitycontrolcircle,QCC)是近年來興起的一種管理方法，以自發主動的全員參與模式，組成質量管理圈，通過輕松愉快的共同學習、討論等現場管理活動，持續不斷地解決工作中存在的問題[7]。在實施品管圈活動中，全體圈員為了共同的目標，踴躍思考，提出問題，積極參與討論和解決問題，充分調動了全體醫務人員對病歷質量管理的主動性、積極性和創造性，激發了員工的憂患意識和品牌意識，增強了學習力和執行力，在工作中獲得了歸屬感，提高了自信心和責任心，提升了科室的凝聚力，使工作氛圍更加和諧、融洽。

PDCA循環法是美國著名質量管理專家戴明提出的，包括計劃、實施、檢查、處理4個階段，是管理學中的一個通用模型，是不斷循環、不斷提高、永不停止的過程，因此稱為持續改進螺旋(continuousimprovementspiral)[8]。這一管理方法已被應用于新一輪的三級綜合醫院等級評審中[9]。其本質是持續改進質量，而持續質量改進的特點是通過周而復始的PDCA循環，不斷解決新問題，盡量符合質量標準，滿足患者健康需求和利益。

通過組建QCC團隊開展質量管理活動，構建基于PDCA循環的病歷質量管理體系，以提高醫保病歷質量，降低醫保拒付為切入點，嚴格對病案質量進行全程、全方位監控管理，使得質量標準規范化，管理工作常態化，監督評價一體化，帶動醫療、護理和教學質量的改進，形成人人講質量、守規矩的良性循環。經過兩年的實踐和不斷改進，病案質量得到穩步提升，13項質量指標得到不同程度改善，達到了預期效果。通過規范醫療行為，充分履行告知義務，合理檢查，合理用藥，合理治療，減少不必要的醫療開支，節約成本，獲得患者的好評，得到醫保部門日常稽查時的充分肯定，因病案質量問題引起的拒付率從原來的68.2%降到了15.4%。

實踐證明：(1)QCC與PDCA循環是兩個有效的醫療質量與安全管理工具，兩者結合運用可以使病案質量管理實現組織化、制度化、流程化，取代了以往籠統、模糊的管理習慣，改變了經驗式的管理模式；

(2)QCC圈活動和PDCA循環理論的應用，可以使病案質量得到持續性、顯著性提高，并能帶動臨床醫療質量和教學水平的提升，是醫院病案管理質量持續改進和科學發展的有效方法；

(3)以計劃目標為先導，提倡全員參與的方式，發揮各級醫務人員的主觀能動性，把握病案質控工作的核心，是避免病歷缺陷產生的有效措施；

(4)充分利用規章制度的約束力，建立健全獎懲結合的激勵機制，營造重視病案質量的文化氛圍是提高病案質量的有效手段；

(5)客觀、真實、全面、完整及規范地書寫病案，嚴格控制病案內涵質量是減少醫保拒付，保證患者及醫院合法權益的有效途徑。

[1]顧躍靜，郭娜.對醫療保險病案監控的探討[J].中國病案，2010，11(3)：16-17.

[2]邊連朵，劉海燕.醫療保險病案書寫質量的缺陷與防范[J].中國病案，2010，11(4)：21-23.

[3]付嫦.病案質量對醫保大額醫療費用賠付的影響[J].中國病案，2013，14(1)：40-41.

[4]劉振華，王吉善.中國醫療質量建設[M].北京：北京大學醫學出版社，2010：29.

[5]鄧明德，葉靜，張椿.病歷質量監控及管理實踐[J].解放軍醫院管理雜志,2010，17(4)：315-316.

[6]蔡青，衡愛萍，雷光文.病案質量規范化監控的實踐效果[J].中國病案，2010，11(8)：13-14.

[7]王玉琦，秦新裕，高鑫，等.品管圈工具在我院質量持續改進活動中的應用[J].中華醫院管理雜志，2014，30(6)：425-427.

[8]蘇偉倫.戴明管理思想核心讀本[M].北京：中國社會科學出版社，2003：192.

[9]陶箐，馮銳，方茜，等.我國綜合醫院等級評審方法研究[J].中國衛生質量管理，2013，20(3)：46-48.

修回日期：2015-04-11

(編輯曹曉蕓)

ApplicationofQualityControlCycleandPDCAinQualityManagementofMedicalRecordsCoveredinMedicalInsurance

DINGXiong,WUFeng-fu,SONGYing.

(DepartmentofQualityManagement,TheNo.303HospitalofthePLA,Nanning530021,China)

Objective：ToinvestigatethequalitymanagementeffectofQCCandPDCAcycletheoryappliedinmedicalinsurancerecords.Method:QCCteamisformedfortheseriesofworkplans,measuresandgoalsthemedwith“improvingqualityofmedicalrecordsandreducingpaymentrefusalinmedicalinsurance”.Allmedicalstaffactivelyparticipatein,carryoutseriouslyandmonitorstrictlytheorganiccombinationofmedicalinsurancepolicyandmedicalquality.Andtheeffectisevaluatedaccordingtothetargetedgoals.Result:AllqualityindicatorsonmedicalrecordsareobviouslyimprovedafterQCCactivity.Thenumberofdefectsinmedicalrecordsdecreasedfrom49.3%to13.8%beforeandaftertheevent,medicalrecordsofClassAincreasedfrom92.9%to99.6%,andthepaymentrefusalratecausedbymedicalrecordqualityreducedfrom68.2%to15.4%.Conclusion:ThecombinedapplicationofQCCandPDCAcaneffectivelycontributetothesustainableandremarkableimprovementinboththequalityofmedicaltreatmentandthequalityofmedicalrecords.

qualitycontrolcircle;PDCACycle;qualityofmedicalrecord;medicalinsurance;paymentrefusalofmedicalinsurance;performanceevaluation

2015-03-31

R197.32A

1672-4232(2015)04-0072-03

丁雄(1959-)，女，大學本科，副主任醫師；研究方向：醫療質量、病案管理。