實施日間手術模式對外科管理的影響及體會

呂麟亞，李秋，李映良，宋萍，何大維，張學兵

(重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶市 400016 )

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實施日間手術模式對外科管理的影響及體會

呂麟亞，李秋，李映良，宋萍，何大維，張學兵

(重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶市 400016 )

目的評價日間手術病房運行對改進外科管理指標的影響。方法通過分析比較建立日間病房前、后外科平均住院日和平均住院費用以及周轉次數等指標，表明其在降低平均住院日和平均費用、加快病房周轉、保障病人安全及提高患兒家長滿意度方面的作用。結果醫院在2014年3—7月實行日間手術病房后，其前八位疾病占總病人的98.27%，平均住院天數1天，平均費用 3317元，較2013年同時期均有明顯下降，外科系統的病房周轉率明顯提高，手術并發癥降低，第三方調查病人滿意度提高96.5%。結論實施外科日間病房具有顯著的優點，可明顯改善病區的各項管理指標，是保障病人安全，提高醫療效率，并能得到患兒家屬認可的運行模式，不但節約大量社會資源，也符合當前醫療改革的要求。

日間病房；手術管理模式；醫療效率；醫療服務；日間手術；ICD-10

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.001

日間手術(Day surgery)，也稱當日歸宅手術，是指手術病人在入院前做完術前檢查、麻醉評估，然后預約手術時間，當日住院、手術，24 小時內出院的一種手術管理模式[1]。該模式起始于20世紀初，近30年在國內外得到快速發展。目前日間手術量已占到美國擇期手術的90%以上，在丹麥、西班牙、瑞典占到80% 以上。國內，上海在2005 年首先引進這種服務，隨后全國各大醫院陸續開展[2]。重慶醫科大學附屬兒童醫院(以下簡稱醫院)是西南地區兒科學區域醫療中心，住院床位總數1545張，除滿足重慶市600余萬兒童醫療保健工作外，還承擔著西南其他省市兒童的醫療保健工作，外埠病人達37%。盡管醫院近幾年不斷擴大規模和床位，但仍不能滿足廣大兒童病人的就醫需求。特別是外科系統，開放床位488張，是全國兒童外科專業最全、床位最多的醫院，但許多專科的擇期手術預約時間仍然長達6個月以上，一床難求的局面幾乎成為常態。如何加快床位資源的高效運轉，成為醫院醫療管理亟待解決的頭等大事。因此，醫院借鑒國內外日間手術服務模式的管理經驗，并結合醫院的實際情況，于2014年3月正式推行了日間手術管理模式，以期緩解患病兒童“入院難、手術等待時間長”的局面，現將運行情況進行總結。

1　日間病房的組織框架

醫院成立專門的日間病房，配備專有手術間5間及病床29張，歸屬大外科管理。由外科選派一名副主任醫師和一名副主任護師擔任管理崗位工作，負責日常管理和協調。設立獨立護理單元，配備專職護士7名，其余手術醫師、麻醉師均來自相應的住院科室，輪流執行24小時值班制度。根據各自專業納入日間病房的病種，日間病房各項醫療指標和經濟核算分別歸入各專業病房，實行門診病房一體化管理模式。率先開展日間手術的專業有普外科、腫瘤、肝膽、泌尿、燒傷整形及骨科6個專業。

2　納入標準及管理制度

2.1病種納入標準及管理制度、執行流程

每個專業組均制定了進入日間病房的病種納入標準，以及入院、出院等各種評估標準和病人管理流程。由醫務處、外科教研室及外科督導專家對上述各標準和流程等進行審訂。手術病人經專科醫師確認有手術指征及無術前合并癥后，預約日間病房入院，從入院、術前檢查、術前評估、手術、出院和術后支持6個環節，均遵守住院手術病人的全程管理制度，且在24小時內完成。制訂簡易、規范的醫護共用表格，修訂、完善各種病史資料，同步納入病房病歷管理。

2.2人員準入

日間手術人員必須由具有6年以上臨床工作經歷、主治醫師技術職稱以上的外科醫師和麻醉醫師進行主刀和麻醉，以便能應對各種門診手術突發狀況，即要保證整個診療過程快速有效地進行，又要保障手術安全和質量，減少術中及術后并發癥。護理團隊由具有4年以上外科護師或護士組成，要求責任心強，同時有一定隨訪經驗。

3　實施效果及評價

3.1一般情況

2014年3—7月，日間病房共收治手術病人1269例，占全院同期擇期手術病人的15.91%。其中年齡最小3月，最大15歲，中位年齡3.3歲。男986例，女261例，男女比為3.78∶1。主要病種分別是腹股溝斜疝(720例)，鞘膜積液(283例)，先天性狹窄性腱鞘炎(127例)，鈣化上皮瘤(32例)，表皮囊腫(29例)，黑素細胞痣(23例)，副耳廓(20例)及副指(趾)(13例)，這前八位病種占總收治病人的98.27%。

3.2平均住院日及費用對比分析

按上述八種疾病的ICD-10編碼，選取2013年同期同病種的平均住院日進行對比分析(見表1)，總住院日平均下降了4.62天。日間病房共收治這八種疾病的病人1247人，兩者相乘計算，相當于日間病房的運行共節約了5761個床日。按2013年全院平均住院日8.94天計算，在床位不變的情況下，醫院可以多收病人644人。說明日間病房的運行，加快了病人周轉。

將上述八種疾病在2014年3—7月日間病房平均費用和2013年同期全院的平均費用進行對比分析，總費用減少了51.03%，如表1所示。

表1　前八位疾病平均住院日和費用對比分析

3.3日間病房運行對外科整體效率指標的影響

日間病房運行加快了外科系統整體病床周轉率，2014年3—7月較上年同期周轉次數加快了0.87次，一日手術比率從上年同期的26.96%上升至2014年的40.3 %。同時，日間病房的運營使外科病房的整體“平均住院日”和“術前平均住院日”分別直接減少了1.19天和0.79天(見表2、表3)。

表2　日間病房對外科平均住院日的影響

注：日間病房對住院日的影響=外科實際平均住院日增減天數-排除日間病房計算的平均住院日增減天數

表3　日間病房對外科擇期手術術前平均住院日的影響

注：日間病房對術前住院日的影響=外科實際術前住院日增減天數-排除日間病房計算的術前住院日增減天數

4　討論

4.1日間手術運行模式帶來的積極影響

從2014年3—7月統計結果表明，日間病房的運行模式明顯降低兒童外科病房平均住院日和降低平均住院費用，對加快病人周轉，提高醫療資源的利用率有非常積極的作用，這與國內其他兒童專科醫院及綜合醫院結論一致[1-3]。

日間病房的運行不但明顯使醫院外科各項醫療管理指標得到極大改善，并且在保障整個外科病人安全方面也起到了積極的推動作用。通過嚴格執行術前評估制度、術前核查制度、手術部位標記制度、醫患溝通制度及健康教育制度等，使手術醫師對患兒病情掌握更詳盡，工作流程更規范，保障了診治過程的安全，從而降低了手術風險。日間病房運行后，在一系列制度、標準、流程及準入措施的保障下，近1300例日間手術病例，未發生一例醫療糾紛、醫療投訴和術后并發癥。進一步證明日間病房的運行模式是一種安全、高效的管理模式。

4.2存在的問題及需要完善的工作

醫院日間手術服務模式盡管取得了較好的成績，但還存在一些問題：首先，病人承擔的總費用雖有所降低，但因前期未納入醫保，故患者實際自付費用仍較高。為了切實解決該問題，醫院通過與重慶市醫保局積極溝通，將日間病房收治病人的住院費用，包括術前檢查費用等均納入了兒童醫療保險范疇，患兒在日間病房手術同樣能享受住院報銷比例，真正形成了醫保和患者均減少費用的雙贏格局。

其次，因納入病人量太少、病種較少、部分外科專業尚未納入等原因，故日間病房手術率較低，不到擇期手術病人的20%，床位使用率也很低，需要進一步擴大納入的專業和病種。因此，醫院應提供更好的管理平臺及更好的激勵措施，鼓勵各專業多開展日間手術，逐步增加日間手術的病人量、病種及實現專業的全覆蓋。

另外，在日間病房的運行中還應特別強調幾個關鍵點：(1)要有健全的醫療管理制度；(2)要做好充分的術前評估，保證術中手術及麻醉質量，要有規范、持續的術后隨訪指導；(3)對手術醫師、麻醉醫師、護理人員應有嚴格的準入制度；(4)建立門診病房一體化管理模式，增強日間手術內動力，爭取醫保體系的支持形成外動力。

總之，在日間手術運行模式下，患者手術等候時間縮短，住院時間短，費用低，手術質量高，術后恢復好，更利于患者就診，提高病人滿意度，緩解醫患矛盾，同時也使有限的醫療資源得到高效利用，是一種真正讓病人、醫院和國家均受益的醫療服務模式，是一種非常值得推廣的手術模式[4-5]。同時，日間手術還減少了患者家屬在院陪護時間和精力，且家庭氛圍也更有利于患者的休養和康復，符合醫學模式從生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式轉變的大趨勢，具有良好的發展前景。既節約了大量的社會資源，也符合當前醫療衛生改革的要求。

[1]馬洪升，戴燕.日間手術治療模式國內外發展簡述[J].中國醫院管理,2012,32(1)：47-48.

[2]戴燕，李繼平，劉素珍，等.華西醫院日間手術服務模式的構建[J].四川醫學,2013,34(7)：1124-1126.

[3]顧碩,顧松,許文妍,等.兒童專科醫院標準化管理[J].解放軍醫院管理雜志,2010,17(7)：662-663.

[4]陳迎春，李勁松.實施日間手術治療模式的探討[J].中國醫院管理，2009，29(7)：24-25.

[5]張忠平，虞濤，李鶴.日間手術模式下醫療費用及床位使用情況的研究[J].河北醫學，2007，13(4)：398-402.

修回日期：2015-01-18

(編輯于慧清)

Influence of Daytime Operation on Surgery Management and Experience

LV Lin-ya,LI Qiu,LI Ying-liang,SONG Ping,HE Da-wei,ZHANG Xue-bing

(Children’s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014,China)

Objective:To evaluate the influence of daytime operation ward running on managerial indexes in surgical department.Method:The authors analyze and compare the indexes indicating the average days of hospitalization and ward turnovers before and after the establishment of daytime operation ward,and find the indexes play the role in reducing the average days of hospitalization and the average expenses,fastening ward turnover,ensuring patient’s safety and improving satisfactory degree of the parents.Result:After implementing daytime operation ward from March to July,2014,the top eight diseases trouble 98.27% of the total patients,the hospitalization day is averagely 1,and the average expense is 3317 yuan,which is lower significantly than those of 2013.And the ward turnover rate in surgical department increases,the complication reduces and the third party’s satisfactory degree by means of questionnaires increases to 96.5%.Conclusion:The implementation of daytime operation shows great advantages,which improves all managerial indexes on ward section,ensures patients’ safety,improves medical efficiency,saves a lot of social resources and meets the requirements of the current medical reform.

daytime ward;operation management mode;medical efficiency;medical service;day surgery;ICD-10

2014-12-21

R197

A

1672-4232(2015)03-0002-03

呂麟亞(1968-)，女，博士，教授；研究方向：兒童腫瘤外科。