醫(yī)療技術臨床應用管理系統(tǒng)的構建

鐘秀和，張武軍，李禮安，李嘉穎，陳虹，劉海嫻

(中山大學附屬第一醫(yī)院，廣州市 510080)

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醫(yī)療技術臨床應用管理系統(tǒng)的構建

鐘秀和，張武軍，李禮安，李嘉穎，陳虹，劉海嫻

(中山大學附屬第一醫(yī)院，廣州市 510080)

從架構管理、擇優(yōu)準入、動態(tài)管理、綜合獎勵等方面全面構建較為科學完善的醫(yī)療技術管理模式，可以促進醫(yī)療技術規(guī)范化管理，有效提高醫(yī)療服務質(zhì)量，加速學科建設，擴大醫(yī)院輻射能力，提升醫(yī)院核心競爭力，同時還可以有效緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題，在切實體現(xiàn)醫(yī)院公益性的同時又贏得了較好的社會效益、經(jīng)濟效益。

醫(yī)療技術；準入標準；分級管理；應用管理；規(guī)范化管理；臨床管理系統(tǒng)

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.022

醫(yī)療技術應用管理包括技術準入和技術評價兩個方面，準入管理主要解決技術能否開展的“入口”問題，評價管理主要解決技術能否推廣應用的“出口”問題[1]。醫(yī)療技術的準入、評估興起于美國，1972 年美國通過了《技術評估條例》，成立了技術評估辦公室，負責對包括醫(yī)療衛(wèi)生技術在內(nèi)的各類新技術進行評估管理[2]。我國的衛(wèi)生技術評估工作始于20 世紀90年代初， 2009年5月原衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，其核心是對醫(yī)療技術進行分類分級管理。

醫(yī)療技術凝聚著醫(yī)務人員的智慧結晶，由于臨床工作具有許多不確定風險，如不加強管理和監(jiān)督，醫(yī)務人員隨意開展醫(yī)療新技術，就極有可能在醫(yī)療技術創(chuàng)新的名義下對患者的生命安全和醫(yī)院的聲譽造成難以估量的損失[3]。因此，構建醫(yī)療技術管理模式，可促進醫(yī)療技術規(guī)范化管理，有效提高醫(yī)療服務質(zhì)量，加速學科建設，擴大醫(yī)院輻射能力，提升醫(yī)院核心競爭力。

中山大學附屬第一醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)重視醫(yī)療技術管理，自2004年起，對醫(yī)療技術實施嚴格的準入制度，經(jīng)過10年的實踐與探索，構建了一套較為全面的管理辦法。

1　領導重視，建章立制，健全架構

1.1醫(yī)院領導重視

成立以醫(yī)療副院長為主任，醫(yī)務處處長、護理部主任為副主任，內(nèi)科、外科、婦科、兒科、神經(jīng)科等相關專業(yè)科室負責人為成員的醫(yī)療技術管理委員會。委員會定期審核醫(yī)療新技術，掌握、督查醫(yī)療技術的開展情況，對醫(yī)療技術開展過程中出現(xiàn)的問題進行分析，并提出指導性建議或意見等。委員會下設醫(yī)療技術管理委員會辦公室，掛靠在醫(yī)務處醫(yī)務科，具體負責委員會的日常事務性工作、全院醫(yī)療技術的監(jiān)督管理、醫(yī)療技術庫管理、新開展的醫(yī)療技術項目的初審，并督查醫(yī)療技術項目的開展情況，對醫(yī)療技術項目開展過程中出現(xiàn)的問題進行調(diào)查分析，并提出初步處理建議和意見等。

1.2健全管理制度

健全的管理制度是管理活動得以有效實施和深入持續(xù)貫徹的前提和保證。目前大部分醫(yī)院普遍存在臨床技術應用管理制度不健全現(xiàn)象，如“兩頭大”現(xiàn)象：有的完全照搬國家相關規(guī)定，不結合本單位實際進行調(diào)整;有的完全從單位利益出發(fā)，自成一派[4]。根據(jù)國家衛(wèi)生行政部門的文件要求，結合實際情況，醫(yī)院早在2004年就制定《醫(yī)療新技術管理辦法(試行)》，明確醫(yī)療新技術的定義及分類。經(jīng)過運行，發(fā)現(xiàn)技術分類模式如僅僅只注重應用范圍，是不能滿足醫(yī)療管理需要。醫(yī)院積極探索和創(chuàng)新醫(yī)療技術分類分級管理方法，遵循“圍繞臨床需求，細化分類分級，突出管理核心”的原則，根據(jù)2009年5月原衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的文件精神，修改完善醫(yī)院《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法(修訂版)》，有效調(diào)動醫(yī)務人員技術創(chuàng)新積極性，促進醫(yī)院特色技術建設，提高臨床診療技術水平和醫(yī)療質(zhì)量。

1.3建立醫(yī)療技術“科室—職能部門—院級”三級管理體制

申報科室負責醫(yī)療新技術的初級審核；醫(yī)務部門負責醫(yī)療新技術的形式審查等；醫(yī)療新技術管理委員會負責技術的專業(yè)審核準入等。

2　細化分類，強化分級，統(tǒng)籌兼顧

醫(yī)療技術準入實行分類管理，對不同醫(yī)療技術的準入實施不同的準入標準。醫(yī)療技術的管理類別并不是一成不變的，隨著醫(yī)療技術發(fā)展，醫(yī)療技術的管理類別可以進行調(diào)整，醫(yī)療技術管理部門可以自發(fā)地或按照有關法律法規(guī)對醫(yī)療技術重新分類分級[5]。

醫(yī)院于2004年下發(fā)《醫(yī)療新技術管理辦法(試行)》，辦法根據(jù)醫(yī)療新技術在國內(nèi)外應用范圍，將醫(yī)療技術分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類。由于上述分類難以滿足技術管理要求，醫(yī)院又根據(jù)醫(yī)療技術在醫(yī)院內(nèi)應用目的將醫(yī)療技術分成：手術類、治療操作類、檢驗檢查類、其他類。2009年，依據(jù)原衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》將醫(yī)療技術分成第一、二、三類管理。同時，為更好地把控醫(yī)療新技術準入工作，醫(yī)院在原衛(wèi)生部分類的基礎上，對醫(yī)院醫(yī)療技術分類進行調(diào)整：一是根據(jù)醫(yī)療技術應用范圍，將各類醫(yī)療新技術分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四級；二是根據(jù)醫(yī)療技術在醫(yī)院內(nèi)應用的范圍和目的，將各類醫(yī)療技術分為四個類別管理，手術類、治療操作類、檢驗檢查類及其他類。醫(yī)院有機地將原衛(wèi)生部的分類和自身分類分級結合在一起，形成了具有醫(yī)院特色醫(yī)療新技術的分類分級標準，大大促進醫(yī)療技術管理精細化發(fā)展。

3　準入從嚴，逐級審核，擇優(yōu)立項

3.1嚴控醫(yī)療新技術的申報條件及材料要求

要求申報科室首次應用于臨床診斷、治療、手術和檢驗檢查的醫(yī)療技術必須符合《辦法》所要求的條件，并向醫(yī)院技術管理委員會提出申請，所申報材料須包括：醫(yī)療新技術申請表、技術規(guī)范、操作規(guī)程、規(guī)章制度、相關操作人員職責范圍及相應的自我約束、鼓勵、監(jiān)督機制等。

3.2嚴格落實三級審核制度

通過“科室—職能部門—院級”的三級管理實現(xiàn)對醫(yī)療新技術的多重監(jiān)管，構建一套由上至下的完整、嚴密的審核管理體系。一是申報科室對項目負責人資質(zhì)及所填報《醫(yī)療新技術申請表》等相關材料進行初審，仔細分析項目的一般情況、特殊性以及存在的風險和影響，針對項目的安全性、先進性、經(jīng)濟性、社會適用性等進行科學、嚴謹?shù)目尚行哉撟C，明確新技術第一操作者的最低職稱限定標準及相關人員職責，經(jīng)初審通過后提交醫(yī)務部門；二是醫(yī)務部門對申報材料進行形式審查，重點審查申報材料是否完善、人員資質(zhì)是否符合要求、開展范圍是否超越科室診療范籌、收費管理科是否加具意見等，對于不符合要求的申報材料，及時反饋申報科室并督促其完善后重新提交，初審合格后按權限上報；三是主管院長或醫(yī)療技術管理委員會審核，針對項目進行全面深入的討論、評估。

3.3定期論證，擇優(yōu)立項

委員會定期召開一次會議審批醫(yī)療新技術，必須有2/3以上(含2/3)委員出席方可舉行。項目負責人以幻燈片形式向委員會客觀匯報項目開展的目的、意義、社會效益、適應癥、禁忌癥等，參會委員現(xiàn)場提問，項目負責人當場解答。委員會對項目的安全性、實用性等進行科學、嚴謹?shù)目尚行哉撟C，對開展新技術的技術和設備等條件進行評估，并以書面投票方式進行表決。最終，委員會提出同意(含修改后同意)、不同意、修改后再審核的意見，其中涉及倫理的醫(yī)療技術必須另行經(jīng)過醫(yī)院新技術倫理委員會審批后方可開展。通過審核的醫(yī)療新技術，委員會設立項目編號，出具批復件兩份，委員會和科室各一份備案。個別因急救需要使用的醫(yī)療技術，申報、審批可由醫(yī)療主管部門根據(jù)具體情況，在符合基本原則的基礎上先予以審批，再補辦相關手續(xù)。

4　動態(tài)管理，加強監(jiān)督，持續(xù)整改

4.1定期反饋，動態(tài)管理

醫(yī)院技術主管部門不能只關注技術準入管理，更應注重對醫(yī)療技術尤其是高風險醫(yī)療技術的定期反饋、轉(zhuǎn)常規(guī)、中止等動態(tài)管理，確保科室在規(guī)定的時間內(nèi)按計劃、高質(zhì)量地完成項目，從而有利于確保醫(yī)療安全，保障病人權益[3]。醫(yī)院將醫(yī)療技術管理可分成兩個期，即醫(yī)療技術試用期和醫(yī)療技術常規(guī)應用期，其中醫(yī)院醫(yī)療技術試用期為半年至2年。試用期間，申報科室自準予開展醫(yī)療新技術之日起每半年向醫(yī)療技術委員會提交進展報告，包括診療病例數(shù)、適應癥掌握情況、臨床應用效果、并發(fā)癥、不良反應、隨訪情況等。試用期滿后，科室完成醫(yī)療技術試用總結報告并填寫《醫(yī)療新技術轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術申請表》，上交醫(yī)療技術管理委員會審批，經(jīng)審核通過后可轉(zhuǎn)化為常規(guī)醫(yī)療技術并納入醫(yī)療技術專科庫。

4.2加強監(jiān)督，持續(xù)整改

執(zhí)行高質(zhì)量是管理水平的重要體現(xiàn)。醫(yī)院若對醫(yī)療技術準入后的執(zhí)行情況和進度缺乏及時跟蹤和系統(tǒng)分析,缺乏強有力的監(jiān)督和評價機制,就會出現(xiàn)制度與執(zhí)行在不同程度上的脫節(jié)現(xiàn)象。監(jiān)督與執(zhí)行的脫節(jié)使管理控制作用被弱化[6]。

為進一步強化行政監(jiān)管作用，規(guī)范醫(yī)療技術應用，醫(yī)院自2012年起對醫(yī)療新技術項目實施常態(tài)化追蹤管理與隨訪評價。醫(yī)院積極監(jiān)察運行病歷，深入至“點”，實行“點面結合”，及時將檢查結果反饋，建立“實施—督導—反饋”機制，形成“檢查—發(fā)現(xiàn)問題—解決問題—檢查”的良好循環(huán)。醫(yī)務部門指定專人負責運行病歷的檢查工作，設置專用表格，重點檢查醫(yī)療新技術是否有經(jīng)過報批程序、是否應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術、是否及時填報《醫(yī)療新技術開展情況每半年反饋表》《醫(yī)療新技術轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術申請表》等。每季度根據(jù)本季度檢查情況，對醫(yī)療技術管理缺欠的科室實行強化檢查，及時將發(fā)現(xiàn)問題反饋科室，要求做好相關整改，并將整改情況以書面形式反饋至醫(yī)務部門。

5　公正評選，精益求精，綜合獎勵

獎勵是行為的正性增強劑，可以有效提高醫(yī)務人員進行醫(yī)療技術創(chuàng)新的積極性。因此，醫(yī)院成立“醫(yī)療技術創(chuàng)新獎”專家評審委員會，負責醫(yī)院內(nèi)“醫(yī)療技術創(chuàng)新獎”申報材料審查、評議和評選工作。每年組織對提交的醫(yī)療新技術項目進行公平、公正、公開的評選，評選指標包括先進性、科學性、安全性、經(jīng)濟效益、社會效益、對學科建設和醫(yī)院發(fā)展的貢獻等。評選方式采用個人申請、科室審核、申報人答辯、專家評議、擇優(yōu)評選、院長書記會議確定入選名單。最終，評出相應獎項，并給予相應綜合獎勵。

6　體會

6.1嚴控轉(zhuǎn)常規(guī)標準，提升醫(yī)療技術管理水平

醫(yī)療新技術的開展是具有很大風險性的,如果不加強風險管理,隨意將醫(yī)療新技術轉(zhuǎn)為常規(guī)技術,就極有可能對患者的生命安全造成威脅。因此，醫(yī)療技術管理委員會建立檔案管理，對于新開展的醫(yī)療技術實行全程監(jiān)管，試用期間無不良記錄，則轉(zhuǎn)入常規(guī)醫(yī)療技術管理，對一些應用不成熟、風險較大、療效不確切的項目，均不予以通過或延長試用觀察期。

醫(yī)院對醫(yī)療新技術轉(zhuǎn)常規(guī)技術沒有設立一定的量化指標，只是籠統(tǒng)地根據(jù)醫(yī)療新技術試用期間的診療病例數(shù)、適應癥掌握情況、臨床應用效果、并發(fā)癥、不良反應、隨訪情況等進行審核。在審核過程中,醫(yī)療技術管理委員會發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)常規(guī)技術申報材料存在較多問題：如：(1)診療例數(shù)過少，個別兩年試用期僅有1～2例；(2)試用期短，個別高危技術僅試用半年，便提交轉(zhuǎn)常規(guī)申報；(3)應用不成熟、風險較大、并發(fā)癥多等。為此，醫(yī)療技術管理委員會專家共同研究討論，就轉(zhuǎn)為常規(guī)技術的最基本要求達成共識，分別從技術難度、開展例數(shù)、試用期等方面設置標準。

6.2建立醫(yī)療技術庫，奠定醫(yī)療技術管理基石

醫(yī)療技術庫，是一個涵括各項已開展的醫(yī)療技術及其目錄等信息的有序集合。自醫(yī)院實行醫(yī)療新技術應用準入管理以來，臨床科室逐步樹立開展醫(yī)療新技術必須提交醫(yī)療技術管理委員會審核的觀念。但由于醫(yī)院開展醫(yī)療技術項目繁多，若無系統(tǒng)性的全院醫(yī)療技術庫，臨床科室在填報醫(yī)療新技術申請表的過程中，無法確認該申報技術是否已在院內(nèi)開展以及具體在哪個科室開展，導致出現(xiàn)不同科室都在醫(yī)療新技術申請表上標明自己是首先開展該項醫(yī)療技術等情況。同時，在醫(yī)療技術管理審核過程中，醫(yī)務部門也迫切需要有對新提交的醫(yī)療技術進行分類分級定性管理的參考依據(jù)。

目前衛(wèi)生行政部門未設置細化的醫(yī)療技術庫，亦無全國同級別的醫(yī)院相應的模式作參考對照。為進一步推動醫(yī)院醫(yī)療技術的規(guī)范化管理，醫(yī)院決定在國內(nèi)率先建立全院性的醫(yī)療技術庫，包括全院各專科均能開展的“醫(yī)療技術公共庫”、專科專用的“醫(yī)療技術專科庫”和“高風險診療技術目錄”，并于2011年12月組織全院各科將已開展的醫(yī)療技術全部納入技術庫管理，未納入技術庫管理的醫(yī)療技術，必須向醫(yī)院申報，獲準后方可開展。

6.3改進醫(yī)療技術管理模式，促進醫(yī)院綜合實力的提升

隨著醫(yī)療改革特別是公立醫(yī)院改革進入深水區(qū)，醫(yī)療行業(yè)的競爭日益激烈，患者和社會對醫(yī)療服務乃至醫(yī)院的要求越來越高，醫(yī)院面臨著極大的挑戰(zhàn)[7]。改進醫(yī)療技術管理模式，促進醫(yī)療技術規(guī)范化、科學化管理，可有效提高醫(yī)療服務水平和核心競爭力。醫(yī)院在致力創(chuàng)新高、精、尖技術的同時，也要注重基礎醫(yī)療質(zhì)量，大力推廣技術成熟、安全、經(jīng)濟的醫(yī)療新技術[8]。只有辯證地將兩者結合起來，才能夠不斷降低平均住院日、減少并發(fā)癥、降低醫(yī)療總費用，醫(yī)療質(zhì)量和安全才能得到不斷提升[9]。近年,醫(yī)院在門急診就診人數(shù)、出院人數(shù)、病床周轉(zhuǎn)數(shù)大幅度增長的情況下，平均住院日、人均住院費用、糾紛例數(shù)等卻逐年下降，出入院診斷符合率、病床周轉(zhuǎn)數(shù)逐年升高(見表1)。

表1　醫(yī)院2011年與2013年評價指標分析

因此，通過改進醫(yī)療技術管理模式，不僅可以擴大醫(yī)院輻射能力，促進醫(yī)院綜合實力的提升，同時還可以有效緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題，在切實體現(xiàn)醫(yī)院公益性的同時又贏得了較好的社會、經(jīng)濟效益。

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修回日期：2015-02-13

(編輯曹曉蕓)

2015-01-20

R197

B

1672-4232(2015)03-0066-03

鐘秀和(1984-)，男，本科，研究實習員；研究方向：醫(yī)務管理。