乳腺癌改良根治術(shù)后自體背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)后X線表現(xiàn)

劉鳳梅， 龔柳燕， 唐勇， 梁云， 湯發(fā)

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乳腺癌改良根治術(shù)后自體背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)后X線表現(xiàn)

劉鳳梅， 龔柳燕， 唐勇， 梁云， 湯發(fā)

目的：探討乳腺癌改良根治術(shù)及自體背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)后X線表現(xiàn)。方法：46例行乳腺癌改良根治術(shù)及自體背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)的患者，術(shù)后使用GE Senographe DS全數(shù)字化乳腺攝影機進行檢查。結(jié)果：46例中于重建術(shù)后第一年內(nèi)進行X線檢查者12例，主要表現(xiàn)為背闊肌影約占乳房一半者9例，小于一半者2例，大于一半者僅1例；重建術(shù)后第二年內(nèi)進行X線檢查者21例，表現(xiàn)為背闊肌影約占乳房一半者有2例，小于一半者18例，大于一半者1例；重建術(shù)后第三年內(nèi)進行X線檢查者13例，均表現(xiàn)為背闊肌影明顯小于乳房的一半。乳房重建術(shù)后其它表現(xiàn)：出現(xiàn)鈣化影3例，小結(jié)節(jié)影2例。結(jié)論：乳腺癌根治術(shù)及自體背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)后，隨著時間延長而表現(xiàn)為背闊肌逐漸萎縮、局部脂肪逐漸增多。

乳腺癌； 改良根治術(shù)； 乳房重建術(shù)； 背闊肌皮瓣； 放射攝影術(shù)； X線表現(xiàn)

乳腺癌已成為危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一，且呈年輕化趨勢。多年的臨床循證研究已證實，乳腺癌改良根治術(shù)可明顯提高患者的術(shù)后生存率，但乳腺癌患者在乳房切除后，女性體態(tài)的缺失給患者的身心及社會關(guān)系帶來嚴重影響。所以理想的乳腺癌治療模式是在腫瘤根治的同時保持女性乳房形態(tài)。自2011年7月至2014年9月對本院46例乳腺癌患者在進行乳腺癌改良根治術(shù)的同時，應用自體背闊肌皮瓣行乳房重建術(shù)。筆者對所有患者在乳房重建術(shù)后的X線表現(xiàn)進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

1.一般資料

2011年7月-2014年9月本院共46例乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合自體背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)，且所有患者均在術(shù)后進行了乳腺X線檢查。患者年齡34～66歲，平均53.1歲。46例中乳腺導管內(nèi)癌12例，浸潤性導管癌17例，浸潤性小葉癌11例，髓樣癌1例，乳頭狀癌3例，黏液癌2例。腫瘤位于左乳28例，右乳18例。因背闊肌皮瓣分布區(qū)域脂肪組織量較少，體積較大的乳房再造術(shù)難以達到滿意效果，故本研究中納入的病例乳房均不大。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)乳腺癌TNM分期，乳腺癌Ⅰ期17例，Ⅱ期21例，Ⅲ期8例。

圖1　乳房重建術(shù)后9個月X線片，示條狀及弧形背闊肌影(長箭)，邊緣模糊，背闊肌影約占乳房一半，乳房內(nèi)可見斑片狀影(短箭)，邊緣模糊。a) 頭尾位； b) 側(cè)斜位。　圖2　乳房重建術(shù)后11個月X線片，示乳房內(nèi)條片狀背闊肌影(長箭)，邊緣模糊，背闊肌影約占乳房一半，乳房內(nèi)脂肪密度增高，其內(nèi)可見斑片狀影(短箭)，邊緣模糊。a) 頭尾位； b) 側(cè)斜位。

2.改良根治術(shù)聯(lián)合背闊肌皮瓣乳房再造術(shù)

取腋前線向后下的弧形切口，行乳腺癌改良根治性切除術(shù)，保留乳頭、乳暈。沿主切口切取、分離出帶血管神經(jīng)蒂的背闊肌皮瓣，組織皮瓣量約與乳腺標本相近。于肌皮瓣肌肉面中央處做縱行縫合，形似半球狀，進而填充至乳腺切除部位，再將皮瓣外緣固定于胸肌上，腋下留置引流管后關(guān)閉創(chuàng)口。所有患者在術(shù)后進行了輔助化療。

3.設備和方法

使用GE Senographe DS全數(shù)字化乳腺攝影機，ADW 4.4乳腺影像處理工作站。常規(guī)攝取乳腺頭尾位及側(cè)斜位片，必要時加照病灶切線位片，照片時給予一定的壓力。46例中在乳房重建術(shù)后第一年內(nèi)進行檢查者有12例，第二年有21例，第三年有13例。由2位具有中級以上職稱的醫(yī)生共同閱片。

結(jié)　果

46例中在乳房重建術(shù)后第一年內(nèi)進行X線檢查者12例，主要X線表現(xiàn)：條狀及弧形背闊肌影及脂肪組織內(nèi)可見斑片狀影(圖1、2)，其中背闊肌影約占乳房一半的有9例，小于乳房一半的2例，大于乳房一半的1例。于重建術(shù)后第二年內(nèi)進行X線檢查21例，主要X線表現(xiàn)：部分背闊肌萎縮呈束狀，脂肪密度影內(nèi)可見散在的條索狀及網(wǎng)格狀影(圖3、4)，其中背闊肌影約占乳房一半者有2例，小于乳房一半的有18例，大于乳房一半的有1例。于重建術(shù)后第三年內(nèi)進行X線檢查者13例，主要X線表現(xiàn)：背闊肌明顯萎縮呈團塊狀影，乳房大部分呈均勻的脂肪密度影，背闊肌影明顯小于乳房的一半(圖5)。

其它X線表現(xiàn)：乳房重建術(shù)后第一年，乳房內(nèi)可見細小鈣化1例(圖6a、6b)，小結(jié)節(jié)影1例(圖7)；乳房重建術(shù)后第二年，乳房內(nèi)可見細小鈣化1例，小結(jié)節(jié)影1例；乳房重建術(shù)后第三年，乳房內(nèi)可見細小鈣化1例。

討　論

1. 背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)的臨床應用

國外有學者認為乳房重建術(shù)僅僅是解決形體上的缺憾問題，并不影響腫瘤輔助治療和遠期療效，并未降低生存率，只要患者有乳房重建要求都可以實施乳房重建手術(shù)[1]。目前，常用的自體組織皮瓣乳房重建主要有背闊肌皮瓣、腹直肌轉(zhuǎn)移皮瓣和臀上游離肌皮瓣[2]。本院中主要采用背闊肌皮瓣進行乳房重建術(shù)，采用腹直肌轉(zhuǎn)移皮瓣乳房重建術(shù)者僅3例，在本組資料中不予以討論。背闊肌皮瓣是人體可供游離或帶蒂移植的應用范圍最廣、功能最多的一種皮瓣[3]，能提供充分的重建乳房所需的組織量，不需要使用人工假體，符合國人的傳統(tǒng)觀念意識，尤其適用于乳房體積較小或中等大小的普通中國女性。手術(shù)方法相對簡單，再造乳房形態(tài)良好，對肩背部供區(qū)功能影響小，嚴重并發(fā)癥少[4]。

2.背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)后的X線表現(xiàn)

由于自體背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)是采用自體背闊肌皮瓣、皮下組織及皮膚對乳房進行重建，術(shù)后隨著時間的不同局部的X線表現(xiàn)也不同，本組病例中，于乳房重建術(shù)后第一年內(nèi)進行X線檢查者12例，背闊肌影約占乳房一半者9例(約75.00%)，說明重建術(shù)后第一年內(nèi)大部分背闊肌組織還比較豐富；而在重建術(shù)后第二年內(nèi)進行X線檢查的21例中，背闊肌影約占乳房一半者僅有2例，小于乳房一半者達18例(85.71%)，說明重建術(shù)后第二年內(nèi)大部分背闊肌開始出現(xiàn)萎縮，這也是臨床上為什么在進行乳房重建時會選擇重建乳房較對側(cè)稍大的原因；在重建術(shù)后第三年內(nèi)進行X線檢查者13例，均可見背闊肌明顯萎縮呈團塊狀影，明顯小于乳房的一半，大部分乳房內(nèi)未均勻的脂肪密度影。

圖3　乳房重建術(shù)后19個月X線片，示部分背闊肌萎縮呈束狀(長箭)，局部脂肪密度影內(nèi)可見散在的條索狀及網(wǎng)格狀影(短箭)；背闊肌影小于乳房的一半。a) 頭尾位； b) 側(cè)斜位。　圖4　乳房重建術(shù)后21個月X線片，示背闊肌萎縮呈條索狀(長箭)，局部脂肪密度影內(nèi)可見散在條狀及網(wǎng)格狀影(短箭)；背闊肌影小于乳房的一半。a) 頭尾位； b) 側(cè)斜位。　圖5　乳房重建術(shù)后32個月X線片，示背闊肌明顯萎縮呈團塊狀影(長箭)，明顯小于乳房的一半，乳房大部分呈均勻的脂肪密度影。a) 頭尾位； b) 側(cè)斜位。　圖6　乳房重建術(shù)后11個月X線片，示背闊肌萎縮呈條狀及弧形影(長箭)，邊緣模糊，乳房內(nèi)脂肪密度增高，其內(nèi)可見斑片狀影和細小鈣化影(短箭)。a) 頭尾位； b) 側(cè)斜位。　圖7　乳房重建術(shù)后10個月X線片，示背闊肌呈弧形或條狀影，局部可見小結(jié)節(jié)影(箭)。a) 頭尾位； b) 側(cè)斜位。

3.背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)后其它X線表現(xiàn)

本院要求所有行乳腺癌術(shù)后自體背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)患者，在術(shù)后每1～2年進行一次乳房X線鉬鈀檢查。本組病例中，在術(shù)后三年內(nèi)出現(xiàn)其它表現(xiàn)者共5例(10.87%)，其中乳房內(nèi)可見細小鈣化3例，小結(jié)節(jié)影2例。其中1例在術(shù)后第二年的X線片上可見乳房內(nèi)出現(xiàn)粗細不均的鈣化灶，有惡性可能，隨后進行空芯針活檢，病理檢查結(jié)果提示為纖維囊性增生伴鈣化；另外兩例的鈣化形態(tài)考慮為良性可能性大，僅建議患者追蹤復查。兩例在乳房重建術(shù)后出現(xiàn)小結(jié)節(jié)影的患者，均經(jīng)局部手術(shù)治療，病理檢查提示為纖維腺瘤。乳房重建術(shù)后出現(xiàn)的合并癥，可能與乳腺癌改良根治術(shù)中是否將腺體組織切除干凈有關(guān)，只要有腺體組織殘留，就有發(fā)生乳腺病變的可能，而且隨著時間的推移，出現(xiàn)合并癥的可能性會增加。由于自體背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)是最近幾年才開始在臨床方法開展的新技術(shù)，所以本組資料的隨訪時間還不夠長，筆者講繼續(xù)也繼續(xù)跟蹤這組病例。

4.背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)后X線表現(xiàn)的鑒別診斷

背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)后的X線表現(xiàn)主要應與脂肪型乳腺進行鑒別。退化的脂肪型乳腺雖然也主要表現(xiàn)為乳房內(nèi)脂肪密度影，但乳頭后可見放射狀纖維條索影，與正常乳腺導管的走行一致。而乳房再造后雖然乳房內(nèi)脂肪影也較多，但已失去正常腺體結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為雜亂的纖維、網(wǎng)格及條片影，關(guān)鍵是乳頭后未見乳導管退化后的纖維條索影。由于背闊肌皮瓣乳房再造是從背闊肌皮瓣及周圍取料后經(jīng)腋下轉(zhuǎn)至胸前，所以乳后間隙也被重建組織填充而顯示較模糊。

隨著整形技術(shù)的發(fā)展和患者對乳腺癌疾病了解的深入，乳腺癌治療的目的也由單純提高生存率逐漸向提高生存質(zhì)量上轉(zhuǎn)變[5]。背闊肌部位的解剖相對恒定，血供穩(wěn)定充足、不易發(fā)生壞死，供區(qū)缺損不明顯，是乳房重建最常選用的皮瓣供區(qū)[6]。雖然背闊肌皮瓣供區(qū)在術(shù)后的并發(fā)癥相對較多，但其目前仍是在我國開展最廣泛的重建手術(shù)方式[7]。目前進行各種豐乳術(shù)及乳房重建術(shù)的患者逐漸增多，而X線鉬鈀檢查又是最簡單、快捷的檢查手段，有必要對患者術(shù)后的影像學表現(xiàn)進行總結(jié)，目前國內(nèi)相關(guān)報道較少，本研究對臨床工作的指導意義還有待進一步研究。

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X-ray manifestations of reconstructed breast using autologous latissimus dorsi musculocutaneous flap after modified radical mastectomy for breast cancerLIU Feng-mei,GONG Liu-Yan,TANG Yong,et al.Department of Radiology，Guilin Chinese Medicine Hospital，Guangxi 541001，P.R.China

Objective:To investigate the X-ray manifestations of reconstructed breast using autologous latissimus dorsi musculocutaneous flap after modified radical mastectomy for breast cancer.Methods:Modified radical mastectomy and breast reconstruction using autologous latissimus dorsi musculocutaneous flap were performed in 46 breast cancer patients who had strong demand for better life quality after operation.All patients were examined by full digital mammography (FFDM) system (GE Senographe DS).Results:Among 12 (12/46) patients undergone X-ray examination in the first year after breast reconstruction,latissimus dorsi shadow accounting for about half of the breast was found in 9 cases,less than half of the breast in 2 cases and larger than half of the breast in 1 case;in the second year after breast reconstruction,21 patients underwent X-ray examination,including 2 cases with latissimus dorsi shadow accounting for about half of the breast,18 cases less than half of the breast and 1 case larger than half of the breast;in the third year,13 patients underwent X-ray examination and all showed that latissimus dorsi shadow accounted for about half of the breast.The other findings after operation: local calcification in 3 cases and nodule in 2 cases.Conclusion:The main changes of reconstructed breast may be gradual shrinkage of latissimus dorsi and increase of fat over time after breast reconstruction using autologous latissimus dorsi musculocutaneous flap in patients after modified radical mastectomy for breast cancer.

Breast cancer； Modified radical mastectomy； Breast reconstruction; Latissimus dorsi muslcuocutaneous flap； Radiology； X-ray manifestation

2014-12-05修回日期：2015-02-02)

541001廣西，廣西桂林市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學影像科

劉鳳梅(1972-)，女，廣西興安縣人，主治醫(yī)師，主要從事影像診斷工作。

龔柳燕，E-mail：gly7963@sina.cn

·乳腺影像學·

R814.41； R737.9

A

1000-0313(2015)04-0351-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.04.012