左半結腸癌腹腔鏡和開腹根治術臨床對照研究

封益飛 李娟 張冬生 費強 王勇 傅贊 孫躍明

·論著 ·

左半結腸癌腹腔鏡和開腹根治術臨床對照研究

封益飛 李娟 張冬生 費強 王勇 傅贊 孫躍明

目的 評價腹腔鏡輔助下左半結腸癌根治術與同期開腹手術在短期療效方面的差異。方法 回顧性分析江蘇省人民醫院結直腸外科2013年1月至2014年12月實施的72例左半結腸癌根治術的臨床資料，其中腹腔鏡組（Laparoscopic， LAP）38例，開腹組（open suryery， OS）34例，對兩組患者術中、術后結果進行比較。結果 兩組手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡組術中平均出血量（88.16±65.18）ml明顯少于開腹組（132.35±82.46）ml（P＜0.05）；腹腔鏡組淋巴結清掃數量（16.16±2.14）枚，較開腹組多（14.50±2.43）枚（P＜0.01）；與開腹組相比較，腹腔鏡組病例術后進食時間、下床時間和平均住院天數均明顯縮短（P＜0.05）。兩組術后并發癥差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 腹腔鏡輔助下左半結腸切除術技術上安全可行，與傳統開腹手術相比具有出血少、術后恢復快、住院時間短等優點。

結直腸腫瘤； 腹腔鏡； 外科手術

降結腸癌的發病率約占所有結腸癌的5%～6%［1］，屬結腸癌中發病率較低的部位；而且降結腸癌易并發腸梗阻而需行急診手術［2］，因此，擇期左半結腸癌根治手術病例較右半結腸、乙狀結腸或直腸癌手術相對少。另外，從技術角度而言，左半結腸癌根治術在脾曲游離和淋巴清掃等操作上難度較大，因此，目前針對腹腔鏡輔助左半結腸癌根治術的臨床研究的報道較少。本文對我院實施的部分腹腔鏡下左半結腸癌根治術病例與同期開腹手術病例進行回顧性分析，探討和評價兩者在左半結腸癌根治術短期療效方面的差異。

資料與方法

一、臨床資料

收集2013年1月至2014年12月在江蘇省人民醫院結直腸外科實施擇期手術治療的72例左半結腸原發惡性腫瘤患者的病歷資料，其中腹腔鏡組納入38例，男27例，女性11例，平均年齡59.50±15.22歲，開腹組納入34例，男性23例，女性11例，平均年齡58.41±13.10歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者入院前均有不同程度的排便習慣性狀改變及腹痛或腹部包塊等癥狀。術前均經電子結腸鏡、鋇灌腸、CT 或MRI檢查確診及定位。

二、手術方法

所有手術均采用氣管內插管的靜吸復合麻醉，由一組相對固定的醫師完成。腹腔鏡組患者在腹腔鏡下行手術治療，患者全身麻醉后保持頭低腳高位置，氣腹壓控制在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以內，取臍與劍突連線中點附近小切口置入10 mm Trocar，電視監視下于右下腹及右上腹分別置入12 mm 和5 mm Trocar，左上腹及左下腹置入另外兩個5 mm Trocar，分別送入超聲刀及無創抓鉗。入腹后常規探查腹腔，明確腫瘤位置，觀察腫瘤是否有轉移，按解剖層次游離左半結腸，清掃區域淋巴結，結扎、離斷血管，切除病變腸管，吻合器吻合，檢查創面，放置引流并關閉切口。開腹組手術按常規結腸癌根治術進行。操作上均遵循左半結腸癌手術根治原則：原發腫瘤完全切除、周圍淋巴結根除、血管根部結扎、腫瘤非接觸、切口保護等。

三、觀察指標

主要觀察指標為：①手術相關指標：手術時間、術中出血量、術中并發癥。②病理學診斷。③術后恢復指標：術后進食時間、下床時間及住院天數等。④術后并發癥。

四、統計學分析

采用SPSS19.0及Excel 2010軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗或非參數檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、手術相關情況

腹腔鏡組手術時間75～180 min，平均105.53± 20.43 min；出血量50～350 ml，平均88.16±65.18 ml。開 腹 組 手 術 時 間75～165 min， 平 均99.71± 19.19 min；出血量50～450 ml，平均132.35±82.46 ml。兩組手術時間相比差異無統計學意義（P＞0.05）；術中平均出血量腹腔鏡組明顯少于開腹組（P＜0.05）。兩組均無重大術中并發癥發生。

二、切除標本情況

腹腔鏡組平均清掃淋巴結16.16±2.14枚，陽性淋巴結1.11±2.43枚，開腹組平均清掃淋巴結14.50±2.43枚，陽性淋巴結1.29±2.71枚，腹腔鏡組淋巴結清掃數量較開腹組多，兩組差異有顯著統計學意義（P＜0.01），陽性淋巴結數兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

三、術后恢復情況

腹腔鏡組住院天數5～14 d，平均6.95±2.05 d，術后進食時間1～8 d，平均2.66±1.56 d，下床時間1～8 d，平均2.97±1.70 d；開腹組住院天數為5～17 d，平均8.38±2.50 d，術后進食時間2～13 d，平均5.03±2.22 d，下床時間2～8 d，平均3.76±1.37 d，腹腔鏡組平均住院天數、術后進食時間及下床時間均較開腹組明顯縮短（P＜0.05）。

四、術后并發癥

兩組均無手術相關死亡病例，腹腔鏡組術后并發癥3例（7.89%），其中吻合口出血1例，腹腔感染1例，粘連性腸梗阻1例；開腹鏡組術后并發癥5例（14.71%），其中肺部感染1例，切口感染1例，腹腔感染1例，粘連性腸梗阻2例，所有并發癥均經保守治療后治愈。兩組的術后并發癥發生率、粘連性腸梗阻差異無統計學意義（P＞0.05）。

討 論

表1　左半結腸癌腹腔鏡和開腹根治術的療效比較表

結腸癌是臨床較為常見的一種消化道惡性腫瘤，臨床治療主要以手術治療為主，隨著腹腔鏡設備及技術的不斷發展，腹腔鏡手術在臨床治療結腸癌中得到了廣泛應用。1991年Jacobs等［3］首次將腔鏡技術用于結腸癌切除，隨著微創手術技術的進步以及其諸多優點被證實，結直腸腫瘤患者行腹腔鏡手術的例數正逐年上升，其在結直腸外科領域的應用范圍不斷拓展［4-7］。其中，左半結腸癌由于其發病率相對較低，而且其根治手術相對結腸其他部位手術難度大，手術經驗和相關報道較少。

本研究證明，與傳統開放左半結腸癌根治手術相比，腹腔鏡組術中平均出血量明顯少于開腹組，淋巴結清掃數量優于開腹組；術后進食時間、下床時間和平均住院天數較開腹組均明顯縮短。此結果與國外報道結果類似［8-10］。我們總結可能的原因有：（1） 術野清晰，解剖結構更易暴露：結腸脾曲位置一般較高，手術野的暴露及手術操作有一定的難度，而且脾結腸韌帶一般較短且多有小血管通行，稍有不慎極易損傷脾臟引起出血，而實際上腹腔鏡手術恰恰能彌補這一缺點，通過合理選擇戳孔的位置可以獲得滿意手術視野與操作空間，同時淋巴結清掃更徹底；（2）手術出血少，創傷小：隨著超聲刀、血管閉合器系統、腹腔鏡鈦夾等先進止血器材的出現，術中出血量及出血并發癥大大降低；（3）臟器保護好、術后恢復快：左半結腸切除外科相關并發癥主要有吻合口瘺、內疝腸梗阻、術后感染等，而腹腔鏡操作精細，對腹腔內臟器和腸管的干擾小、結腸血運保護好，有利于腸道功能的恢復，患者術后進食早，大大縮短了平均住院時間；（4）腔鏡手術中病變腸管的腹腔外切除可以避免腸內容物污染腹腔，減少了感染、粘連性腸梗阻等并發癥的發生率。

本研究觀察了腹腔鏡輔助下左半結腸癌根治術的短期療效，關于手術時間、術中出血量、術后恢復及術后并發癥等方面得到了令人滿意的結果，但由于納入病例數較少，所以有很多局限性，但其療效仍有待長期隨訪觀察，其臨床應用價值也有待大規模的多中心隨機對照研究來證實。

［ 1 ］ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. 2015. http：//www. nccn.com.

［ 2 ］ Fitchett CW， Hoffman GC. Obstructing malignant lesions of the colon. Surg Clin North Am， 1986， 66（4）： 807-820.

［ 3 ］ Jacobs M， Verdeja JC， Goldstein HS. Minimally invasive colon resection （laparoscopic colectomy）. Surg Laparosc Endosc， 1991，1（3）： 144-150.

［ 4 ］ Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med， 2004， 350（20）： 2050-2059.

［ 5 ］ Van der Pas MH， Haglind E， Cuesta MA， et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer （COLOR II）： short-term outcomes of a randomised， phase 3 trial. Lancet Oncol， 2013， 14（3）： 210-218.

［ 6 ］ Kearney DE， Coffey JC. A Randomized Trial of Laparoscopic versus Open Surgery for Rectal Cancer. N Engl J Med， 2015， 373（2）： 194.

［ 7 ］ 李國新， 梁耀澤. 腹腔鏡結直腸癌手術應用及其評價. 中國實用外科雜志. 2010， 30（3）： 186-190.

［ 8 ］ Han KS， Choi GS， Park JS， et al. Short-term Outcomes of a Laparoscopic Left Hemicolectomy for Descending Colon Cancer：Retrospective Comparison with an Open Left Hemicolectomy. J Korean Soc Coloproctol， 2010， 26（5）： 347-353.

［ 9 ］ Siani LM， Ferranti F， Marzano M， et al. Five-year oncological results of laparoscopic versus open left hemicolectomy. Chir Ital，2009， 61（5-6）： 579-583.

［ 10 ］ 鄭民華， 馬君俊， 陸愛國， 等. 腹腔鏡左半結腸癌根治手術的技巧與短期療效. 中華消化外科雜志， 2007， 6（3）： 171-174.

（本文編輯： 楊明）

封益飛， 李娟， 張冬生， 等.左半結腸癌腹腔鏡和開腹根治術臨床對照研究［J/CD］.中華結直腸疾病電子雜志， 2015，4（6）： 620-622.

Comparison study of laparoscopic vs open left hemicolectomy for descending colon cancer

Feng Yifei，Li Juan， Zhang Dongsheng， Fei Qiang， Wang Yong， Fu Zan， SunYueming. Department of Colorectal Surgery，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210000， China
Corresponding author： Sun Yueming， Email： jssym@vip.sina.com

Objective To evaluate short-time outcomes of laparoscopic （LAP） surgery vs open surgery （OS） for descending colon cancer. Methods Clinical data of 72 patients who received LAP or OS left hemicolectomy in our hospital from January 2013 to December 2014 were collected and analyzed. These patients were divided into LAP group （n=38） and OS group （n=34）. The operation time， intraoperative blood loss and short-time outcomes were compared between two groups. Results There was no significant difference in operation time and complication rate between two groups. The intraoperative blood loss was significantly less in the LAP group than in the OS group （88.16±65.18 ml vs 132.35±82.46 ml， P＜0.05）. The mean postoperative exsuffation time and hospital stay time were shorter in the LAP group than in the OS group （P＜ 0.05）. Conclusions LAP for descending colon cancer is a technically safe and feasible procedure. Compared to OS， LAP has advantages including less intraoperative blood loss， faster recovery and shorter hospital stay.

Colorectal neoplasms； Laparoscopes； Surgical procedures， operative

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.10

教育部基金項目（2012YQ030261）；江蘇省科技廳基礎研究計劃（BK20131448）

210000，南京醫科大學第一附屬醫院結直腸外科

孫躍明，Email：jssym@vip.sina.com

（ 2014-11-19）