血壓和HbA1C與2型糖尿病視網膜病變的相關研究*

福建醫科大學附屬第一醫院　徐國焱　周真寶　徐國興

血壓和HbA1C與2型糖尿病視網膜病變的相關研究*

福建醫科大學附屬第一醫院徐國焱周真寶徐國興

目的：研究福建地區漢族人群中血壓和HbA1C與2型糖尿病視網膜病變的相關性。方法：對2011年9月～2013年8月在福建醫科大學附屬第一醫院住院或門診診斷為2型糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者256例，對其性別、年齡、DM病程、身高、體重、BMI、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1C）和總膽固醇等臨床資料進行分析。將患者分為視網膜病變組（DR組，n=128）和非視網膜病變組（NDR組，n=128）。采用SPSS18.0軟件對DR組和NDR組的基因型和等位基因進行多態性分析，組間比較用卡方檢驗（P＜0.05），運用Logistic回歸分析對2型糖尿病視網膜進行危險因素分析。結果：本研究結果未發現收縮壓和舒張壓與DR的發生存在統計學關聯。獨立樣本t檢驗對臨床資料分析結果顯示，DM病程、HbA1C在DR組和NDR組間差異存在統計學意義（P＜0.001），單因素Logistic回歸分析結果顯示：DR與DM病程有統計學關聯，隨著病程延長，DR的危險性增加，OR（95%CI）為1.812（1.268～2.590）。DR與HbA1C有統計學關聯，HbA1C值越高，DR的危險性增加，OR（95%CI）為3.005（1.926～4.690）。結論：DM病程、HbA1C在DR組與NDR組間差異存在統計學意義，DM病程長、HbA1C值越高，發生DR的危險性增加。

2型糖尿病視網膜病變血壓HbA1C

糖尿病性視網膜病變（Diabetic Retinopathy，DR）是糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）的嚴重微血管并發癥之一。本文研究福建地區漢族人群中血壓和HbA1C與2型糖尿病視網膜病變的相關性，運用相關統計學方法分析其與DR的關系，現將研究結果報告如下。

1　方法與材料

1.1研究對象

按WHO1999年推薦的DM診斷標準（FBG≥7.0mmol／L，2hPBG≥11.1mmol／L）隨機選取2011年9月～2013年8月在福建醫科大學附屬第一醫院住院或門診診斷為2型DM患者256例，均為福建地區漢族人，相互之間無血緣關系，發病年齡≥30歲，DM病程≥10年，排除外傷手術者、嚴重肝病者、急慢性冠心病者、急慢性感染者及急慢性傳染性疾病。

1.2實驗分組

無DR改變的2型DM患者統一歸入無糖尿病視網膜病變組（Non-diabetic retinopathy，NDR）（n=128）。眼底有增殖性糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR），即眼底鏡下有明確的新生血管，玻璃體積血，視網膜出血等改變的患者統一歸入DR組（n=128）。所有入選病例均由兩名眼底病專家在雙目間接眼底鏡或90D前置鏡下進行診斷，并最終在眼底熒光血管造影下進行確診。

1.3資料收集

采用病史采集、查閱病例、體格檢查和實驗室檢查收集資料。（1）對現住院病人以面對面形式來詢問病例組和對照組患者相關問題來完成病史采集。（2）對已出院病人通過既往病歷查詢來完成資料的收集。（3）體格檢查：所有病人的身高、體重、血壓及各項體格檢查均由固定專業人員進行測量。對已出院病人則查詢其既往住院病歷。（4）實驗室檢查：所有病人禁食8小時以上，次晨空腹進行抽取靜脈血5mL，測定糖化血紅蛋白、總膽固醇。（5）血液標本的采集：所有病人禁食8小時，于次晨空腹狀態下抽取靜脈血3mL，用EDTA抗凝后，凍存于-20℃冰箱中。

1.4統計學分析

采用SPSS18.0軟件進行數據的統計學分析。對年齡、DM病程、HbA1C等計量資料進行獨立樣本t檢驗；DR患病危險因素采用Logistic回歸分析進行比較。以P=0.05作為顯著性檢驗水平。

2　結果

2.1臨床資料分析

128例NDR患者的年齡、性別構成比、身高、體重、BMI、收縮壓、舒張壓、HbA1C和總膽固醇與128例DR組對比無明顯差異（P＞0.05）；DR組病程、HbA1C明顯高于NDR組（P＜0.05），如表1所示。

表1　DR組與NDR組臨床資料比較（χ±s）

2.2DR與DM病程危險性分析

單因素Logistic回歸分析結果顯示：DR與DM病程有統計學關聯，隨著病程延長，DR的危險性增加，OR（95%CI）為1.812（1.268～2.590）。病程15年～和20年～的患者發生DR的危險性分別是病程10年～患者的2.661（1.535～4.612）倍和2.598（1.239～5.446）倍，見表2。

表2　DR與DM病程的關系

2.3DR與HbA1C危險性分析

單因素Logistic回歸分析結果顯示：DR與HbA1C有統計學關聯，隨著HbA1C量的增加，DR的危險性增加，OR（95%CI）為3.005（1.926～4.690）。HbA1C 6.2%～和8%～的患者發生DR的危險性分別是HbA1C＜6.2%患者的12.219（1.570～95.110）倍和29.298（1.239～227.255）倍。

表3　DR與HbA1C的關系

3　討論

3.1 2型DR與性別、年齡的關系

性別、年齡與DR發病的關系目前存在較大的爭議。大量研究未能證實年齡與DR發病存在統計學關聯［1-2］。Uthra等［3］對印度南部人群的2型DM患者研究發現，NDR組與DR組在年齡方面差異存在統計學意義（P＜0.001）。國內部分研究顯示，DR組與NDR組間年齡有顯著差異，年齡與DR的發病率成正比［4］。本研究結果未發現年齡、性別與DR的發生、發展存在統計學差異。年齡、性別與DR發生、發展的聯系尚待進一步研究。

3.2 2型DR與DM病程的關系

Mitchell等［5］研究發現，DM病程是DR發展的一個獨立危險因素，隨著病程每增加1年，大約有8%的DM患者發展為DR。CAI Xiao-ling等［6］對746例2型DM住院病人進行病例對照研究發現，DM病程小于1年者8.95%發生眼底改變，病程1～5年者的發病率為13.75%，病程為6～10年及11～20年者，發病率則增高至57.93%和60.32%。Falkenberg等［7］調查顯示，非胰島素依賴的DM患者病程15年較病程3年者，DR發病率增加了33倍。本研究選取256例2型DM患者進行病例對照研究，結果顯示，DM病程與DR的發生之間有統計學關聯，隨著病程延長，DR的危險性增加（OR=1.812）。病程15年～和20年～的患者發生DR的危險性分別是病程10年～患者的2.661倍和2.598倍，這與上述研究結果一致。說明DM患者隨著病程的延長，應定期進行眼底檢查，對積極進行DR預防和治療，防止致盲。

3.3 2型DR與肥胖的關系

肥胖是影響視網膜病變的重要因素，BMI（身體質量指數）是與體內脂肪總量密切相關的指標，主要反映全身性超重和肥胖。國外相關研究顯示，肥胖在DR的病程發展中對血管內皮細胞的功能失調起著輔助加速作用，并且不論肥胖是過去史還是當前狀態，都是糖尿病微血管病變的一項危險因素［8-9］。然而相似研究卻未能得到同樣的結果。CAI Xiao-ling等［6］的研究結果未顯示BMI在病例組與對照組間存在統計學差異（P=0.17）。楊國慶等［10］對291例中國北方漢族2型DM患者進行病例對照研究，經性別匹配后，仍未發現BMI與DR的發生存在統計學差異。本研究結果未發現身高、體重及BMI在DR組和NDR組間存在統計學關聯。考慮本次研究中入選病例病程均較長，已引起病理性的體重改變，且采集數據時均是患者入院時的體重，不是發病前的情況，因此BMI與DR的關聯有待進一步研究。

3.4 2型DR與血壓的關系

高血壓目前也是DR發病危險因素的一個研究熱點，其對視網膜病變的影響也已被證實，但到底是糖尿病腎病引起的腎病性高血壓還是本身高血壓促進DR發展，仍存在較大爭議。張志軍等［11］對190例2型DM患者進行研究，發現DR組中高血壓差異有統計學意義，經有序Logistic回歸分析后，發現高血壓與DR嚴重程度呈正相關，因此高血壓是DR的獨立危險因素。陳玉堂等［12］也發現高血壓對DR影響明顯（OR=2.55）。然而Win Tin ST等［13］對459例DM患者進行危險因素分析，未發現高血壓與DR發生存在統計學關聯。Uthra等［3］的研究結果也顯示DR組與NDR組間收縮壓及舒張壓未存在統計學關聯。本研究結果未發現收縮壓和舒張壓與DR的發生存在統計學關聯，考慮血壓測量時，均是入院時所測，無法進行連續監測，及部分患者長期規律使用降血壓藥物，穩定血壓干擾所致。但高血壓與DR的相關性仍是一個值得繼續探討的因素。

3.5 2型DR與血脂的關系

血脂與DR的關系尚未得到一致的結論。有學者認為血脂與DR的嚴重程度呈顯著性相關［14］。FIELD和ACCORD研究則進一步指出，控制血脂水平能有效調節DR的進展［15，16］。羅向霞等［17］采用大樣本多中心研究，也證實甘油三脂與總膽固醇在DR的不同時期表現出明顯的異常，且隨DR病情嚴重程度的加重有增加趨勢。然后也有部分學者認為血脂與DR發病不相關［18］。血脂的升高可通過非酶促糖基化多元醇通路引起氧化反應，改變細胞膜脂質結構，促進微血栓形成，破壞視網膜，導致DR的發生。本研究未發現總膽固醇與DR存在統計學關聯，考慮未能連續監測總膽固醇，及部分病人服用降血脂藥物引起。未能全面監測所有血脂指標，也是本研究的局限，因此血脂與DR的關系，尚待我們進一步探討。

3.6 2型DR與HbA1C的關系

HbA1C主要反映患者近8～12周的血糖情況，其值與紅細胞聚集程度呈正相關，HbA1C值越高，紅細胞聚集速度越快，紅細胞的大量聚集，可導致微血栓的形成；此外，HbA1C的糖化作用使其對氧的親和力加大，氧解離曲線左移，誘發組織缺氧，血管生長因子增加，導致DR發生。相關調查顯示，HbA1C水平的高低可作為DR的預警信號，HbA1C的監測程度與DR的發病率呈反比［19］。美國威斯康辛州糖尿病研究組（WDRS）與威斯康辛州糖尿病視網膜病變流行病學調查研究組（WESDR）資料對比顯示，HbA1C維持低水平狀態，胰島素使用及血糖監測規律者，DR發病率明顯下降［20］。Tsugawa等［21］對日本人群DM患者的大樣本研究，發現HbA1C維持在6.5%～6.9%者比HbA1C始終維持在小于5.0%者，3年內視網膜病變的發病率明顯高出2.35倍。本研究結果顯示，DR與HbA1C有統計學關聯，隨著HbA1C值的升高，DR的危險性增加（OR=3.005）。HbA1C6.2%～和8%～的患者發生DR的危險性分別是＜6.2%患者的12.219倍和29.298倍。說明HbA1C是DR發病的一個危險因素，并可作為臨床觀察DR的一項預測指標。

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福建省自然科學基金（項目編號：2012J01344），通訊作者：徐國興。