以臺灣醫(yī)療管理經(jīng)驗推動兩岸地區(qū)醫(yī)療體制建構之試點合作

. 高雄小港醫(yī)院，臺灣中山大學公事所　. 中華公共事務管理學會，臺灣中山大學公事所　黃建民　汪明生

以臺灣醫(yī)療管理經(jīng)驗推動兩岸地區(qū)醫(yī)療體制建構之試點合作

1. 高雄小港醫(yī)院，臺灣中山大學公事所2. 中華公共事務管理學會，臺灣中山大學公事所黃建民1汪明生2

社會發(fā)展不應只重視經(jīng)濟，當討論宏觀經(jīng)濟策略時，也應前瞻面對經(jīng)濟增長可能衍生的問題，尤其是民生環(huán)保與醫(yī)療照護問題。“一帶一路”大策略就是要引領各國共享經(jīng)濟增長成果，但除了基礎建設外，也應該規(guī)劃各國醫(yī)療照護體制的建構。現(xiàn)階段大陸醫(yī)療機構體制正面臨改革，這是兩岸地區(qū)交流引入臺灣醫(yī)療管理經(jīng)驗，并以決策判斷架構評估試點合作的契機。未來試點經(jīng)驗成果可配合“一帶一路”的策略推展至其他國家，創(chuàng)造更佳效益。

地區(qū)合作醫(yī)療體制決策判斷

臺灣健保制度自開辦以來，歷經(jīng)許多的爭議與挑戰(zhàn)，但全民健保仍是臺灣重要的社會保障之一［1］，且實施至今已經(jīng)是名聞遐邇，曾獲許多國際知名學者及期刊的探討與肯定，也是許多先進或已開發(fā)國家學習的對象。正如2008年美國總統(tǒng)大選期間，臺灣的醫(yī)療保險制度也成為美國討論健保議題之參考，其中有關臺灣健康照護服務的內容及醫(yī)療照護費用支付制度更是大受贊揚。盡管如此，這項臺灣引以為傲的健保制度其實也并非完美無暇，還有許多問題亟待解決，其中財務收支出現(xiàn)不平衡就是一項非常迫切的議題。從第一代健保開辦以來，保費并未依原規(guī)劃制度逐年檢討調整，但是醫(yī)療支出持續(xù)成長，導致健保收支缺口逐年遞增［2］。過去幾年為了抑制健保醫(yī)療支出成長與減少財務缺口增幅，政府推出多管齊下的政策，藉由各種開源節(jié)流的方式來抑制醫(yī)療費用增長幅度。例如以“總額預算支付制度”管控支出，推行“二代健保”提高保費收入，弭平財務缺口。

1　健保制度對醫(yī)療機構的沖擊

1.1臺灣醫(yī)療機構的經(jīng)營危機

長期以來不難發(fā)現(xiàn)臺灣政府當局是以醫(yī)療院所的權益換取抑制健保費用成長目的，以至于有許多中小型醫(yī)療院所無法抵擋一波又一波的沖擊而紛紛倒閉歇業(yè)，存活下來的醫(yī)院也是苦撐以待。雖然二代健保的實施為捉襟見肘的健保挹注了一些財源，從健保財務控管的角度而言，該方案的實施發(fā)揮了一定的效果，讓健保的財務支出缺口得以喘息，甚至于2013年度開始轉虧為盈。但是在這樣的操作模式下，長期受健保制度箝制的醫(yī)療院所并未因此受惠，不但健保盈余未分配至醫(yī)療院所，反而逐年推動DRG制度與調降藥費，讓現(xiàn)存的醫(yī)療院所再次感受到生存的危機［3］。這樣的問題若長時間沒有解決，終將造成對醫(yī)療體系的沖擊。例如醫(yī)院為了管控人力成本，因此衍生出了血汗醫(yī)院的問題，因為支付制度的不公，造成了臨床五大皆空的窘境（內科、外科、婦產(chǎn)科、小兒科、急診），種種的警訊都是健保以及醫(yī)療界很大的危機。

1.2臺灣醫(yī)療機構的過渡時機

二代健保終究只是過渡性的措施，要讓健保保費合理健全，仍需要長期實行保費調整機制。不過健保保費調整需要經(jīng)過審議，以目前臺灣的政治生態(tài)，無論2015年后由哪一個政黨執(zhí)政，審議過程恐怕都將爭議不休，藍綠不同調，最后又是無疾而終，唯一的健保財務特效藥似乎又將會是管控醫(yī)療支出，減少對醫(yī)院的支付金額，想必這對醫(yī)療院所的經(jīng)營將造成更大的傷害。

臺灣的醫(yī)療環(huán)境已是如此嚴峻，且可以調整的空間有限，臺灣醫(yī)界原寄望于兩岸服貿協(xié)議通過，或許可以為臺灣的醫(yī)療院所找到對外發(fā)展的契機。依據(jù)2012年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，臺灣地區(qū)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)市場規(guī)模每年約為900億人民幣，至于大陸地區(qū)則高達1000億人民幣之譜，開放對于雙方而言都是很好的開始。規(guī)劃中的兩岸服貿協(xié)議，臺灣考慮現(xiàn)有醫(yī)療機構設置均屬非營利性質，因此僅承諾開放陸資來臺得以捐助方式設立醫(yī)療財團法人醫(yī)院，并且規(guī)定其陸方董事代表比例不得高于1/3，設置區(qū)域限制于公告之偏遠或醫(yī)療資源不足地區(qū)，捐助基金之動支需報請臺灣衛(wèi)生主管機關之同意，盈余亦不得分配給股東。檢視整體開放條件，對于陸方資金吸引力不大，因此整體評估對原有醫(yī)療體系不會造成影響。反觀大陸對于臺灣之開放程度較高，因此對于臺灣醫(yī)療業(yè)者的吸引力相對也較高。縱使兩岸服貿架構對于臺灣醫(yī)療產(chǎn)業(yè)對大陸發(fā)展有利，現(xiàn)階段卻因為一場“太陽花”學運而暫告中止。

臺灣近期也積極推動自由經(jīng)濟示范區(qū)，雖然許多爭議問題都由衛(wèi)生福利部釋出善意并解套，如送審中之特別條例仍以臺灣現(xiàn)行制度規(guī)范之醫(yī)療法人社團形式成立，并未納入爭議很大的醫(yī)療機構公司化，僅放寬公司可以成為醫(yī)療社團法人的社員，實質上未改變現(xiàn)有醫(yī)療機構非營利性的本質，也需遵循各項醫(yī)療法規(guī)之規(guī)定，因此不會有醫(yī)療營利化的疑慮。衛(wèi)生福利部門規(guī)劃的國際醫(yī)院，可執(zhí)行醫(yī)美、健檢、重癥醫(yī)療及非緊急手術治療等，服務對象以外籍人士為主，但所有項目皆為自費，與全民健保徹底區(qū)隔，同時建立回饋制度，以征收經(jīng)營許可費的方式適度挹注全民健保財源，并照顧中低收入者以及弱勢族群，反而有利于改善健保財務狀況并提升社會福利。即使相關規(guī)劃都看似面面俱到，但整體政策依然還是只聞樓梯響，未見人下來，實施時間則同樣是遙遙無期。

1.3臺灣醫(yī)療機構的對外契機

由此看來，無論是兩岸共同努力的服務貿易協(xié)議或是臺灣內部力推的自由經(jīng)濟示范區(qū)，似乎都無法于短時間內為臺灣醫(yī)療院所提供其他發(fā)展的可能。臺灣擁有高質量的醫(yī)療服務和健全的醫(yī)務管理制度，但苦于現(xiàn)行健保總額制度的枷鎖，無法有效發(fā)揮應有的產(chǎn)能，如何讓臺灣的醫(yī)療服務及管理輸出，應該是目前臺灣醫(yī)療界的重大課題［4］。適巧大陸目前提出“一帶一路”政策，期望通過陸上的“絲綢之路經(jīng)濟帶”與“海上絲綢之路”，為大陸過剩的產(chǎn)能找到出路，同時，其作為中國經(jīng)濟戰(zhàn)略新藍圖，有助進一步打造“大洋經(jīng)濟圈”。加上大陸積極推動的亞洲基礎設施投資銀行也即將成立，許多國家的基礎建設將會獲得資金與技術的投入，所以上述這些政策對于亞洲國家未來的發(fā)展有著很重要的影響，其所創(chuàng)造的商機也非常可觀。

雖然醫(yī)療的建設與發(fā)展往往都是在基礎建設（鐵路、公路與機場）完成之后才開始進行，但是這樣往往會造成醫(yī)療的發(fā)展水平趕不上生活素質的提升，最后導致對醫(yī)療的滿意程度降低。因此在“一帶一路”與“亞投行”的大思維格局下，或許應該提早將醫(yī)療建設納入規(guī)劃，讓發(fā)展中國家的醫(yī)療需求也可以獲得滿足，對臺灣的醫(yī)療界而言，也可以為高質量醫(yī)療服務與有效率的醫(yī)務管理找到一個可以輸出的平臺。

2　兩岸醫(yī)療機構的合作

2.1兩岸試點合作的因素考慮

雖然說提早規(guī)劃醫(yī)療建設的重要性很高，但是實際上要達成這樣的目標也并非易事。就以臺灣醫(yī)療與大陸地區(qū)試點合作看來，大陸地區(qū)對于相關的法令有其規(guī)范，雖然臺灣的醫(yī)療資源豐富且醫(yī)務管理經(jīng)驗成熟，但畢竟兩岸因為政治、經(jīng)濟與社會情況不同，因此要全盤復制臺灣醫(yī)療經(jīng)驗恐怕有水土不服的問題存在。但不可否認的是臺灣醫(yī)療經(jīng)驗確實是可以幫助大陸快速建構完整的醫(yī)療體制，及早完成醫(yī)療革新。誠所謂知己知彼攻無不克，因此要能夠去粗存精地將臺灣經(jīng)驗復制到大陸地區(qū)，就必須先了解兩岸的制度差異與內、外在環(huán)境差異。以醫(yī)療機構的營運而言，須受到中央與地方政府的法令規(guī)范，甚至有些是沒有明文規(guī)定的潛規(guī)則，且存有地區(qū)上的差異。盡管如此，臺灣政府為促進臺灣產(chǎn)業(yè)的升級轉型，近年來持續(xù)推動健康照護產(chǎn)業(yè)邁向國際化發(fā)展，首要目標即為擁有廣大醫(yī)療市場的中國大陸［5］。在這樣的政策導向下，已經(jīng)有多家臺灣醫(yī)療機構開始與大陸合作發(fā)展。

2.2兩岸試點合作的可能模式

近年來大陸醫(yī)療服務市場對臺灣地區(qū)的開放程度逐漸提高，國家計生委也在2013年鼓勵社會資本投入醫(yī)療，也將臺灣服務提供商在大陸設立獨資醫(yī)院的地域范圍擴大到全國地級以上城市。盡管中國大陸醫(yī)療改革開放的腳步又向前邁了一大步，但是從過去臺灣醫(yī)療機構獨資營運的成果看來，發(fā)展并非如預期亮眼。“中國大陸醫(yī)療大餅是看得到、吃不到”，恐怕已經(jīng)道出了臺資醫(yī)院到中國大陸經(jīng)營的困難［6］，在中國大陸的私人醫(yī)院可能會面臨到不平等的競爭環(huán)境［7］，檢視2009年開放五省市讓臺商開設醫(yī)院后，提早西進的臺資醫(yī)院，至今仍在努力追求損益兩平，并未開始獲利。因此除了合資的經(jīng)營模式外，其他合作模式也需不斷創(chuàng)新，如醫(yī)務管理合作或是委托經(jīng)營，如下表一。這也呼應了前述所言，兩岸不同的政治、經(jīng)濟與社會情況是投資的重要影響因素。因此在進行兩岸的醫(yī)療投資方案選擇前，應該考慮政治、經(jīng)濟及社會等廣泛面向，透過嚴謹系統(tǒng)的全面評估與判斷決策，才可建立兩岸醫(yī)療合作的體制治理創(chuàng)新模式。

表1　臺灣醫(yī)療機構設立初期在中國大陸的營運模式

2.3兩岸試點合作的決策判斷

正因為兩岸醫(yī)療有各項可能的合作模式，如何選擇適當?shù)暮献髂Ｊ脚c合作伙伴就更顯重要。但是要如何選擇或做決策，絕不是憑感覺來完成，這部分可以借助決策判斷（治理結構）［8］分析的角度進行審視協(xié)助。從決策分析的觀點介入，可從三個層次探討醫(yī)療體制建構的問題，每個層次皆有管理者與對應之當事人。政策方向關乎成敗，因此中央政府作為最高層次的管理者，其醫(yī)療保險政策將左右地方政府（當事人）的執(zhí)行策略。在第二層次架構中，地方政府從中央政府的配合單位轉為醫(yī)療機構管理者的角色，監(jiān)督醫(yī)療機構的業(yè)務發(fā)展。第三層中，醫(yī)療機構的服務作為將影響民眾的就醫(yī)滿意度。因此通過治理結構的分析，探討兩岸存在的差異，才可以修正臺灣經(jīng)驗，找出一套適合的試點合作模式。

以判斷結構系統(tǒng)而言，應將整體趨勢格局作概括性剖析呈現(xiàn)，并納入個體的認知判斷與群體的人際互動觀點，方可作較為完整周全的分析考量。不同發(fā)展階段之地區(qū)與社會具備呈現(xiàn)頗為殊異的分項特性與整體面貌，而將個體層面的角色功能與意識價值納入治理結構的分工操作與詮釋解讀，方不可避免低效、公的政府施政。治理結構應該具備結構驗證的事實認定、與價值偏好的已知呈現(xiàn)，亦即公共管理者須負責其它個體角色與問題或目標的厘清界定，多方當事人須提供各自本身的價值判斷，而復合領域專家須支持基于知識專了業(yè)所作的事實判斷。此外，除一般作為運作焦點的微觀流量努力與投入外，往往尚須考量納入作為存量背景卻常被忽視的發(fā)展階段，否則治理結構未必合適可行或者至少不易順暢運作。

就決策結構系統(tǒng)來看，政策制定（policy making）與決策（decision-making）彼此相關、互賴且有重迭，但因兩者背后的基本理論假設不同，所以并不完全相等。古典決策理論以理性模型作為公共政策的分析基礎，假設個體或群體所面對是已界定明確的問題，并已發(fā)現(xiàn)其解決方法，除此之外，當事人也可清楚界定目標，至于涉及達成目標之事實及解決方法則由專家決定，是完全理性的活動。政策制定則不然，假設有多方當事人，因彼此之間對于問題的看法及解決方案都存在著利益沖突，所以在替代方案的評估方面產(chǎn)生認知沖突。兩岸的關系情況錯綜復雜，是否投資大陸醫(yī)療的判斷與決策應更系統(tǒng)性、全面性地進行，因此通過判斷與決策架構，可深入了解大陸地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境與政府、經(jīng)濟與社會等情況。

3　結語

綜上所言，現(xiàn)階段臺資醫(yī)療機構雖可以選擇寄望于內部自由經(jīng)濟示范區(qū)內投資，但機會較為渺茫。至于跨海至大陸地區(qū)投資應該是可期的選項，在結合臺灣醫(yī)務管理專業(yè)的軟實力與大陸硬設備的硬底子的條件下，應該可以磨合出未來較佳的醫(yī)療合作模式，并透過“一帶一路”的大策略領導，將成功經(jīng)驗再復制到共榮商圈的國家，也可以預應發(fā)展中國家經(jīng)濟快速發(fā)展所可能衍生的醫(yī)療需求等問題。然而因為兩岸醫(yī)療體制不盡相同，且各地本身常處于或較現(xiàn)代或較傳統(tǒng)的不同發(fā)展階段之下，為求順利合理穩(wěn)定持續(xù)地建構合作平臺，應該有較公開治理的結構并將問題厘清、包含中央與不同地方的規(guī)范與潛規(guī)則，俾便利于評估及選擇適合的投資方案。

［1］ 林姍姍.臺灣全民健保制度改革走向從一代健保到二帶健保［J］.臺灣研究，2011（2）：57-64.

［2］ 林振輝，等.以保險費為自負額之改革對健保財務影響之分析［J］.經(jīng)濟研究，1999，36（2）：121-144.

［3］ 黃維民，等.探討臺灣診斷關聯(lián)群信息系統(tǒng)之實證研究［J］.病歷信息管理，2012（2）：27-46.

［4］ 童振源.海峽西岸經(jīng)濟區(qū)之評估與展望［J］.兩岸共同市場基金會通訊，2006（13）：21-25.

［5］ 張淳茜，等.臺灣二代健保與中國醫(yī)療制度改革［J］.福爾摩莎醫(yī)務管理雜志，1（2）：115-123.

［6］ 鄭丞杰.從南京明基和廈門長庚看中國大陸臺資醫(yī)院的未來發(fā)展［J］.臺灣醫(yī)界，2011，54（4）：64-68.

［7］ 黃昭明.大陸臺資醫(yī)院的經(jīng)營策略比較研究：以某三家醫(yī)療事業(yè)體為例［M］.臺北： 臺灣師范大學政治學研究所，2013.

［8］ 汪明生， 等.風險信息整合模式與風險知覺之研究——以石化業(yè)為例［J］.管理學報，2003，20（2）：251-287.