MSCT鑒定交通事故致死2例分析

韓順琪 ，萬 雷 ，秦志強(qiáng) ，鄧愷飛 ，張建華 ，劉寧國 ，鄒冬華 ，李正東 ，邵 煜 ，陳 敏 ，黃 平 ，陳憶九

（1.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063；2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，上海 200032）

近年來，道路交通事故數(shù)量不斷增加，傷亡人數(shù)上升，已經(jīng)成為備受關(guān)注的社會問題。交通事故中擠壓傷較為多見，嚴(yán)重胸部外傷常可導(dǎo)致心臟損傷，其中約5.9%發(fā)生急性心臟破裂和心臟壓塞[1]。脾是交通事故中腹部最易受損傷的器官之一，13%～49%的交通事故中常伴隨脾損傷[2-3]。

交通事故常通過尸表檢查和尸體解剖明確死因，但在某些情況下，比如當(dāng)法律、宗教、文化禁止侵害身體時，無法進(jìn)行尸體解剖，而僅憑尸表檢查往往無法明確死因，這種情況下虛擬解剖成了可選擇的檢查方法。多層螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）對人體的掃描是一種非侵入性和無創(chuàng)（或微創(chuàng)）的解剖方式，相對于傳統(tǒng)解剖的優(yōu)勢在于MSCT可對CT掃描獲得的信息進(jìn)行二維和三維的后處理，在三維空間重建損傷的發(fā)生、發(fā)展過程[4-5]。同時MSCT對于骨骼損傷、軟組織損傷、血液改變、體內(nèi)氣體等也有較高的檢出率[6-8]。另外對尸體進(jìn)行在體心腔造影可以在不解剖尸體的情況下，診斷心臟是否發(fā)生破裂，這對于法醫(yī)學(xué)心臟損傷的診斷意義重大。然而在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，利用MSCT診斷交通事故致胸部擠壓傷和脾損傷的案例十分少見。

本文報道2例交通事故致死案例，1例死者因兩車相撞擠壓胸部致右心破裂心臟壓塞死亡，1例死者因交通事故引起脾破裂致失血合并創(chuàng)傷性休克死亡。這2例案例均未進(jìn)行尸體解剖，均通過MSCT平掃對死亡原因做出診斷，其中第1例聯(lián)合應(yīng)用心腔穿刺造影的方法診斷心臟破裂。本文主要討論這2例案例中死者損傷的特征及機(jī)制，并探討MSCT在死因分析中的作用。

1 案 例

1.1 案例1

某男，35歲，某日15：10許，在馬路上站立于一重型掛車之后，因重型掛車倒車并與從后方行駛而來的小客車相撞致該男被夾于兩車之間，最終因胸部擠壓傷當(dāng)場死亡。由于死者家屬反對進(jìn)行尸體解剖且本案非刑事案件，故未對死者進(jìn)行尸體解剖。

尸表檢查：死者上身所著棕綠色夾克左袖見撕裂口；左側(cè)腰背部見散在小片狀皮膚擦傷；左肘外側(cè)見5cm×3cm皮膚擦傷，左前臂上段橈側(cè)見6cm×3cm挫裂創(chuàng)；右上臂下段外側(cè)見9cm×7cm皮膚青紫伴5cm×0.5cm皮膚擦傷。余未見明顯異常。

MSCT檢查：雙側(cè)胸壁皮下積氣，左側(cè)第1～9肋骨多發(fā)骨折，右側(cè)第2～10肋骨多發(fā)骨折；雙肺挫裂傷，左側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)胸腔中量積液（圖1）；心臟向左側(cè)明顯位移。經(jīng)側(cè)胸壁左心室穿刺造影，造影劑經(jīng)左側(cè)肺靜脈流至肺內(nèi)分支，呈樹枝狀改變，未見造影劑外溢；經(jīng)前胸壁右心室穿刺造影，造影劑經(jīng)左肺動脈溢出呈團(tuán)塊狀，左心腔前上方有新月形造影劑，自左心腔前外側(cè)至左側(cè)胸腔分布到膈頂，并見液平面，為造影劑外溢（圖2）。余未見明顯異常。上述CT造影檢查結(jié)果說明，死者右心發(fā)生破裂。

鑒定意見：該男系交通事故擠壓胸部致右心破裂心臟壓塞死亡。

圖1 MSCT胸部平掃及三維重建

圖2 心臟造影

1.2 案例2

某男，60歲，某日20：36許，駕駛電動自行車在路口與一小型普通客車相撞，該男受傷后經(jīng)醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日死亡。由于本案非刑事案件，且死者家屬反對進(jìn)行尸體解剖，故未對死者進(jìn)行尸體解剖。

尸表檢查：死者額面部左側(cè)見散在條、片狀皮膚擦傷；左胸部乳頭外上方見8cm×2cm皮膚青紫伴2cm×0.2cm皮膚擦傷，左肩胛區(qū)在10cm×8cm范圍內(nèi)見多處條形皮膚擦傷，左背部見6cm×4cm條狀皮膚擦傷；右鎖骨內(nèi)側(cè)、右臀部見皮膚擦傷；腹部膨隆，腹腔穿刺見暗紅色不凝血液；左上臂上段外側(cè)、左前臂及左手背見散在多處條狀皮膚擦傷；左膝部及左小腿見散在多處點(diǎn)、片狀皮膚擦傷；右肘伸側(cè)及右前臂尺側(cè)見條、片狀皮膚擦傷，右手背見皮膚擦傷；右膝部見皮膚擦挫傷，右小腿上段內(nèi)側(cè)、右足背見皮膚擦傷。余未見明顯異常。

MSCT檢查：右側(cè)顴弓骨折；雙肺實(shí)質(zhì)內(nèi)斑片狀高密度影，考慮墜積效應(yīng)；雙側(cè)胸腔積液；左側(cè)第6～7前肋骨折，左側(cè)第12肋骨骨折；脾形態(tài)不規(guī)則，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)密度欠均勻，提示脾破裂；腹腔和盆腔內(nèi)積液（血）明顯（圖3）。余未見明顯異常。

鑒定意見：該男系道路交通事故致左側(cè)軀干部損傷引起脾破裂、腹腔出血，終因失血合并創(chuàng)傷性休克死亡。

圖3 MSCT腹部平掃

2 討 論

交通損傷是法醫(yī)學(xué)日常檢驗(yàn)工作中常見的一種損傷，傳統(tǒng)法醫(yī)學(xué)中交通損傷的鑒定需要通過尸體解剖，但尸體解剖往往因死者家屬的反對，尤其受到一些宗教文化傳統(tǒng)的排斥和拒絕而難以進(jìn)行。目前較常見的做法是僅進(jìn)行尸表檢查，結(jié)合現(xiàn)場、車輛等部位痕跡分析死亡原因和損傷形成的機(jī)制。然而，交通事故所致?lián)p傷非常復(fù)雜，包括碰撞傷、碾壓傷、摔跌傷、擠壓傷等多種類型損傷，若不進(jìn)行細(xì)致解剖檢驗(yàn)，并結(jié)合現(xiàn)場及相關(guān)資料綜合分析，很容易得出錯誤結(jié)論[9]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，為法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)提供了一種非侵入性的檢驗(yàn)途徑，法醫(yī)學(xué)虛擬解剖可客觀準(zhǔn)確地反映骨折、軟組織損傷、創(chuàng)道、器官損傷等[6-8]。MSCT和三維重建在臨床診斷骨和器官損傷方面已顯示其強(qiáng)大的作用，通過對交通事故尸體的精細(xì)掃描、對損傷的準(zhǔn)確顯現(xiàn)等，已經(jīng)基本可以滿足道路交通事故死因鑒定和損傷分析的需要[5]。

擠壓傷是交通事故中常見的一種損傷，多見于四肢，軀干部則較少見[10-11]。胸部損傷往往是損傷致死案例中的主要死因，對胸部的鈍性暴力常可導(dǎo)致心室、心房、主動脈、冠狀動脈的破裂[12]，其中伴發(fā)心室破裂的患者死亡率最高，因其常可導(dǎo)致急性心臟壓塞[13]，同時由于右心房和右心室位于胸骨之后且處于縱隔中前面的位置，最易發(fā)生破裂[14]。心臟的破裂可繼發(fā)于骨折斷端刺破心臟，此種情況伴隨心包破裂[15]，也可繼發(fā)于對胸部的直接或間接壓力，對胸部的直接壓力主要是由對前胸部的直接暴力引起。案例1中，死者胸部雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折形成可用此機(jī)制解釋，直接暴力可以立即引起對心臟的壓迫，當(dāng)心室處于舒張末期并被血液充盈時，心室可發(fā)生破裂；間接壓力主要是由對腹部的鈍性暴力引起，可導(dǎo)致心臟前負(fù)荷的增加，并引起心房的破裂，此種情況下可不伴隨心包破裂[16-17]。Machii等[15]報道1例胸部鈍性暴力損傷致心臟破裂致死的案例，一名82歲的老年男性經(jīng)心臟復(fù)蘇術(shù)后，胸骨發(fā)生骨折，骨折斷端刺入心臟致心臟破裂，其中右心房有兩處裂口，心包有一處破裂口。Huang等[18]報道的案例中，死者在一起交通事故中死亡，由于家屬的反對未進(jìn)行尸體解剖，尸表檢查和MSCT平掃發(fā)現(xiàn)死者死因?yàn)樾夭库g性暴力損傷致心臟破裂心臟壓塞，伴隨全身多發(fā)性肋骨骨折、胸骨骨折、胸腔積血。此案例中死者的心包完整，筆者認(rèn)為對胸部的直接或間接壓力機(jī)制可用于解釋心臟壓塞。對比以上案例發(fā)現(xiàn)，在案例1中，心腔穿刺造影結(jié)合MSCT平掃結(jié)果發(fā)現(xiàn)右心破裂，心包未發(fā)生破裂，據(jù)此推斷，對胸部的直接或間接壓力可以對案例1中右心破裂進(jìn)行解釋，而心肌的挫傷則不能解釋。此外，MSCT發(fā)現(xiàn)了死者胸部損傷為雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、胸腔積液、肺挫裂傷。有文獻(xiàn)[15，18]證實(shí)，胸部損傷可以形成上述損傷，結(jié)合案情和擠壓傷的特征，死者損傷符合胸部擠壓傷的特征，車輛擠壓可以形成。據(jù)此可以推斷出死者的死亡過程，掛車倒車與小客車相撞時，死者處于兩車之間，胸部被擠壓、撞擊后死亡，四肢的損傷與被撞擊時采取的保護(hù)性姿勢有關(guān)。

在臨床實(shí)踐中，診斷心臟損傷的常用方法是心臟超聲檢查，此外，當(dāng)心肌肌酸激酶同工酶與肌酸激酶的比值超過8%時，可高度懷疑存在心肌損傷[19]，對于胸部損傷，胸部平片往往是首選的檢查方法。如今，MSCT可清楚顯示心臟的移位和胸部骨折、積血等[20-21]，然而對于心臟破裂的診斷，MSCT只能根據(jù)一些間接的影像學(xué)征象，如心包積血等[22]，隨著尸體造影技術(shù)的發(fā)展，使得解決和排查心血管系統(tǒng)損傷這一困擾法醫(yī)學(xué)界的難題成為可能[23]。在案例1中使用在MSCT引導(dǎo)下的心腔穿刺造影技術(shù)診斷心臟破裂，準(zhǔn)確診斷了心臟破裂的位置，結(jié)果清楚、直觀，但在此案中心臟造影亦存在不足之處。右心穿刺造影后，根據(jù)造影結(jié)果，可以確診右心發(fā)生破裂，但雖經(jīng)仔細(xì)觀察未發(fā)現(xiàn)右心破裂口，故案例1不能確定右心破裂的位置，但這對案例1死因分析不產(chǎn)生影響。此外由于在案例1中未進(jìn)行尸體解剖和組織病理學(xué)的檢查，尚不能確定心肌和心臟的血管是否存在病變，不過根據(jù)死者及其家族病史，基本可以排除死者存在心血管疾病的可能。

交通事故中，腹部損傷是一種很常見的損傷，外傷性脾損傷可導(dǎo)致脾血腫、撕裂傷、破裂或血供的完全中斷，尤其在真性脾破裂的情況下常可導(dǎo)致大出血，中央型和延遲性脾破裂則出血緩慢[24]。目前臨床實(shí)踐中診斷脾破裂主要依靠左上腹的疼痛等體征和腹部超聲，但是超聲檢查對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者特別是處于無癥狀期的延遲性脾破裂患者診斷效果較差。在這些情況下，CT可以起到很好的診斷效果[25]，并且近年來隨著影像學(xué)技術(shù)在法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，虛擬解剖技術(shù)在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中起著越來越重要的作用，成功地將無創(chuàng)或微創(chuàng)的手段引入法醫(yī)學(xué)尸體檢查。無論是MSCT還是MRI對于脾損傷的診斷均具有良好的靈敏度和特異性，顯示出MSCT和MRI對于腹部致命性損傷的檢測具有巨大潛力[26-27]。在案例2中，通過對死者進(jìn)行MSCT平掃發(fā)現(xiàn)脾邊緣破裂，且邊緣和實(shí)質(zhì)同時破裂，結(jié)合腹腔和盆腔明顯積血，脾破裂的類型為真性脾破裂，且病情進(jìn)展迅速，為脾損傷后的立即破裂。

急性脾破裂常由嚴(yán)重的腹部鈍性暴力損傷引起，如交通事故所致腹部損傷。輕微外傷常導(dǎo)致脾的延遲破裂[28]，但傳染病（瘧疾等）、血液系統(tǒng)疾病（特發(fā)性血小板減少性紫癜）、腫瘤（白血病等）、藥物（肝素等）以及脾體積和脆性增加將會大大提高脾破裂的風(fēng)險，這些情況下胸腹部輕微外傷也可導(dǎo)致脾破裂[28]。在案例2中，MSCT平掃顯示死者脾體積、密度正常，但由于未進(jìn)行組織學(xué)檢查，且死者及其家族病史不清，故尚不能完全排除死者患有疾病或服用藥物的可能。此外，醫(yī)源性因素如心肺復(fù)蘇也是脾損傷的常見原因[29]，但根據(jù)案情和搶救記錄，可排除醫(yī)源性因素致脾破裂的可能。胸部或腹部外傷均可導(dǎo)致脾損傷，機(jī)制可為胸部外傷后肋骨骨折致肋骨斷端刺破脾，或者外力作用于胸、腹部后胃脾韌帶對脾牽拉以及腹內(nèi)壓升高、膈下器官移位所致的胃對脾的壓縮[28]。腹部外傷致脾破裂的案例一般不在腹壁軟組織留下?lián)p傷痕跡，這可能與局部軟組織有一定內(nèi)陷緩沖作用有關(guān)，由于脾被胸廓包繞，胸部外傷所致脾損傷常伴隨肋骨骨折[29]。案例2中MSCT平掃發(fā)現(xiàn)死者左側(cè)第6～7前肋骨折，左側(cè)第12肋骨骨折，故可確定死者胸部遭受較大外力，但由于死者脾損傷位于臟面，脾位于左季肋區(qū)后外方肋弓深處，與9～11肋相對，故可確定此案中脾損傷并非由肋骨骨折斷端刺破脾引起。另外死者左側(cè)額面部、左背部以及四肢存在多處皮膚擦傷，與交通事故后形成的拋擲型摔跌傷相符，且為左側(cè)軀干部著地所致，暴力巨大，作用于左側(cè)胸腹部，可以導(dǎo)致脾損傷，其機(jī)制應(yīng)為外力作用于胸腹部致胃對脾的擠壓[30]。

MSCT作為一種非侵入性的檢查方法，對骨骼損傷、心臟移位、胸腔積液以及軟組織損傷均具有良好的檢出率，在案例1、2中充分顯示出了其在胸腹部損傷診斷中的價值，且MSCT結(jié)合心腔穿刺造影可清楚、直觀地顯示心臟破裂的部位，對于法醫(yī)學(xué)心臟損傷檢測意義重大，MSCT對脾破裂的診斷也具有很高的靈敏度和特異性。從以上案例可以看出，MSCT技術(shù)在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中具有極大的應(yīng)用前景。