陰道炎臭氧治療中氣體栓塞死亡1例

顏召文 ，姚季生 ，2，戴鐘英

（1.上海交通大學醫學院病理中心，上海 200025；2.上海華醫司法鑒定所，上海 200050；3.上海交通大學附屬第六人民醫院婦產科，上海 200233）

1 案 例

1.1 簡要案情

彭某，女，36歲，某年4月25日，因白帶多、色黃、有異味，在某市第二人民醫院就診。查體：BP 17.33/11.33 kPa（130/85 mmHg），外陰發育正常，呈已婚已產狀，陰道軟，通暢，宮頸直徑約3.0cm，質軟，表面約1/3為混合糜爛，并可見數個納氏囊腫，子宮及附件無明顯異常。初步診斷：陰道炎、慢性宮頸炎（宮頸納氏囊腫）。處理措施：陰道臭氧治療5d，膚陰潔外用?；颊哂?月5日上午9：45進行第5次治療，在陰道臭氧治療2min時，突然訴胸悶、心慌，繼而神志不清、面色青紫、兩眼上翻、牙關緊閉、無心搏脈搏。立即給予氣管插管、胸外按壓、心電監護及藥物治療，于當日11：24搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗

死后第4天（5月9日）進行尸體檢驗。

尸表檢查：尸斑呈紫紅色，位于頸項部、腰背部、臀部及四肢背側未受壓處，指壓不退色?？诖?、指甲床發紺明顯，趾甲床輕度發紺。角膜混濁，瞳孔不清。

尸體解剖：心包腔無異常積液，空氣栓塞試驗陰性，心臟質量300 g，左心室壁厚0.9 cm，右心室壁厚0.3cm，肺動脈主干及各分支均未見條塊狀物，雙肺表面、切面暗紅，切面可擠出粉紅色泡沫狀液體，左右支氣管腔內無異物。肝質量1200g，肝左葉體積縮小，質地偏硬，表面、切面未見結節。小腸全段腸管呈深紫紅色，腸腔內見多量山楂樣內容物，黏膜皺襞不清，宮頸黏膜稍粗糙。

組織病理學檢驗：右心室心肌纖維間見脂肪細胞浸潤，冠狀動脈各分支未見粥樣硬化。肺泡壁及間質血管擴張充血，肺泡腔內見水腫液。部分區域肝細胞漿內見大小不一空泡，肝左葉間質纖維增生伴慢性炎癥細胞浸潤，假小葉形成。小腸黏膜上皮出血壞死及炎癥細胞浸潤，黏膜下層疏松水腫、血管擴張充血。宮頸黏膜上皮部分脫落，黏膜下慢性炎癥細胞浸潤。

毒物檢驗：死者肝、胃及胃內容物中均未檢出常見安眠鎮靜類藥物，有機磷類、氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類農藥，毒鼠強成分和氰化物成分。

法醫病理學診斷：急性出血性壞死性腸炎，心肌脂肪浸潤，早期肝硬化（左葉）、脂肪肝（輕），慢性宮頸炎，子宮腺肌病，肺淤血、水腫，肝、腎、脾、腦等器官淤血。

鑒定意見：彭某因“急性出血性壞死性腸炎”死亡。死者家屬對該結論不服提出重新鑒定。

1.3 重新鑒定

本案鑒定人受理后首先對原尸檢病理切片進行復查，發現小腸黏膜無出血壞死性病理改變，而是死后自溶現象，為此要求法院補送本案尸檢所有器官，并行重新檢查。在仔細檢查子宮時發現，子宮頸外口有黏液分泌物，無納氏囊腫，宮頸光滑無明顯異常，宮頸前后周圍留有部分陰道壁組織，在陰道穹后方（后穹）距上端約1.5cm處見一芝麻大小暗紫色點，疑為出血點，該點與周邊黏膜顏色（蒼白）有明顯差異。切取該部分陰道壁做組織病理學檢驗見該暗紫色點為一陰道壁裂口，該裂口直徑約1.5mm，從黏膜層至黏膜下層深約2.0mm，裂口內組織較污穢，裂口上下壁黏膜下組織內見大量細小氣泡，與附近腐敗大氣泡明顯不同（圖1），裂口底部見組織破碎及散在紅細胞（圖2），該裂口下間隔1.5mm陰道壁另有一小裂口，直徑0.6mm，深0.6mm。對腸壁組織切片（原切片及補切切片）光鏡觀察，見小腸絨毛上皮細胞形態模糊不清，但大部分黏膜組織結構輪廓保存，尚可見絨毛上皮之間的杯狀細胞輪廓及黏膜層固有膜，黏膜底部腸腺尚清晰，腸腺周圍少量淋巴細胞浸潤，基底膜完整。上述小腸黏膜形態具有死后自溶特征，自溶黏膜組織內混有黃色膽汁及藍色菌落，但無出血現象。大腸黏膜結構尚清晰，無明顯壞死、炎癥或出血。

鑒定意見：根據彭某治療時突然死亡的病情，結合組織病理學檢驗結果，符合氣體栓塞的死亡特征，氣體栓塞為死亡原因。

圖1 陰道壁裂口及周圍組織內大量氣泡 HE×40

圖2 裂口底部組織內散在紅細胞 HE×400

2 討 論

臭氧（O3）可通過加速葡萄糖利用而作用于細胞代謝，可提高蛋白質代謝，使不飽和脂肪酸轉變為水溶性化合物，并增加紅細胞活性。醫用臭氧是一種低臭氧濃度的O2和O3混合物，當純氧流過通電的兩個高壓管（臭氧管）時，一些氧分子被分解為氧原子（O），后者和其他氧分子作用而形成臭氧，氧-臭氧混合物通過雙噴嘴輸出治療瘺管、褥瘡等。從1986年起，歐州氧-臭氧療法協會根據對臭氧事件的統計研究，由于可引起空氣栓塞并發癥，已禁止氧-臭氧靜脈內注射用于治療，而廣泛使用的方法是自血療法[1]。

本例尸表檢查未見任何損傷，可以排除由機械性損傷致死的可能性；各器官檢驗未見有致死性器質性疾病的病理改變，可以排除由器質性疾病致死的可能性；尸體毒物檢驗均未檢出常見安眠鎮靜類藥物、農藥、殺鼠藥毒鼠強和氰化物，可以排除上述毒物引起的中毒死亡。本例患者在5月5日9：45接受臭氧治療前無任何胃腸道不適或其他癥狀，因此缺乏中毒的客觀依據，而且是在治療2min內突然心搏呼吸停止，也不符合中毒死的發生發展規律。

本例患者死后第4天尸檢，檢驗時發現“小腸全段腸管呈深紫紅色”，這種現象是由于人死后血液重力作用，小腸血液墜積于腸段下垂部位而誤認為是出血壞死，而組織病理學檢驗可以確定小腸黏膜無出血壞死而呈自溶改變，屬正常尸體現象而非生前病理形態[2]。結合案情，死者生前無不潔食物飲食史，更無任何急性出血性壞死性腸炎的臨床癥狀，在臭氧治療2 min時突然心搏呼吸停止并有青紫現象，也不符合急性出血性壞死性腸炎的死亡情況，因此，可以排除由急性出血性壞死性腸炎致死的可能性。

對送檢子宮標本重新仔細檢查后發現，宮頸殘留部分陰道壁上有可疑出血點，經病理組織學檢驗，證實此可疑出血點為一陰道壁裂口，該裂口哆開，裂口內組織破碎、較污穢，有散在紅細胞，裂口壁組織內有大量小氣泡，提示該裂口有局部生活反應，具有生前損傷特征，因此可以認定該裂口為生前損傷形成的傷口。如果是死后4d尸檢操作損傷所致（死后傷），則不應有氣泡量差別及創口底組織內紅細胞出現，故可排除該陰道壁創口由尸檢操作時損傷形成的可能性。根據上述創口形態特征，認定該創口屬陰道壁挫裂創，推測造成該挫裂創的致傷物極可能是臭氧婦科治療儀的治療頭，該治療頭前小后大，前端有小孔，治療頭在放入陰道時，如操作不當可以造成陰道壁此類損傷。陰道壁存在創口的條件下，由探頭輸出的氣體可以直接經創口進入人體或者由治療頭噴入陰道內的氣體在一定的壓力下經創口進入人體，進入人體的氣體一部分在創口周圍組織間隙內殘留（切片所見），另一部分氣體經破裂靜脈回流右心，由于心臟舒縮，氣體在右心室內與血液攪拌成泡沫狀血液，從而影響右心血液回流，并阻礙右心室有效排空，構成氣體栓塞，造成心源性休克而突然死亡[3]。結合第5次臭氧治療2min時突然迅速死亡的病情變化，符合氣體栓塞的死亡特征，從而認定被鑒定人彭某的死亡原因為氣體栓塞。從邏輯上推理，本例尸體右心腔內除栓塞氣體外還有死后腐敗氣體，尸檢時右心的空氣試驗應顯陽性，但遺憾的是原尸檢單位的空氣栓塞試驗為“陰性”。如果試驗陽性還應同時抽取右心氣體作定性和定量檢測[4]。