經(jīng)皮肝臟穿刺活檢的技巧及臨床分析

張維龍

如東縣人民醫(yī)院功能科，江蘇南通 226400

經(jīng)皮肝臟穿刺活檢的技巧及臨床分析

張維龍

如東縣人民醫(yī)院功能科，江蘇南通 226400

現(xiàn)在微創(chuàng)在臨床診斷以及治療的應(yīng)用中非常普遍，經(jīng)皮肝臟穿刺活檢屬于微創(chuàng)中一類(lèi)比較多見(jiàn)而且非常主要的方式。在肝臟疾病通過(guò)臨床、輔助檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查不能夠準(zhǔn)確的獲得確診的患者建議實(shí)施經(jīng)皮肝臟穿刺活檢，活體穿刺屬于采取肝組織的一類(lèi)簡(jiǎn)單方法，肝活體組織穿刺的方式有很多，例如分葉切取術(shù)、一般穿刺術(shù)以及套管針穿刺術(shù)等，現(xiàn)在，經(jīng)皮肝臟穿刺活檢相對(duì)比較安全，經(jīng)常被臨床使用，但是此項(xiàng)檢查對(duì)于患者來(lái)說(shuō)還是具有一定程度的傷害，該研究通過(guò)回顧性分析1998—2011年實(shí)施的經(jīng)皮肝臟活檢方法，分析其檢查技巧，降低對(duì)患者的創(chuàng)傷，減少風(fēng)險(xiǎn)，獲得了比較滿(mǎn)意的效果。

經(jīng)皮肝臟穿刺活檢；檢查技巧；臨床分析

隨著檢驗(yàn)方法和技術(shù)的不斷豐富完成，臨床中可通過(guò)多種形式對(duì)肝臟病變進(jìn)行診斷和檢查，但臨床中大多數(shù)診斷方法對(duì)病變程度的確定和病變?cè)虻拿鞔_仍存現(xiàn)一定的難度，而彩超引導(dǎo)下的經(jīng)皮肝臟穿刺活檢為肝臟疾病的病變程度和病變?cè)蚩商峁┟鞔_的診斷，且目前在臨床中的原因也較為廣泛，而為提高經(jīng)皮剛才穿刺活檢診斷的準(zhǔn)確率，該研究就對(duì)該診斷的臨床應(yīng)用技巧進(jìn)行分析，以為臨床應(yīng)用提供借鑒。

1 經(jīng)皮肝臟穿刺活檢

1.1 指征

針對(duì)操作熟練的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，經(jīng)皮肝臟穿刺活檢還是存在一定的危險(xiǎn)，只有當(dāng)確定肝臟組織學(xué)改變對(duì)于病人的益處大于活檢存在的風(fēng)險(xiǎn)的前提之下，才有必要實(shí)施肝臟活檢，所以，實(shí)施肝組織活檢通常在以下方面實(shí)施：①原因不明確的肝炎；②肝移植患者；③肝代謝性疾病；④肝臟酶異常；⑤肝臟占位性病變。有報(bào)道對(duì)小兒肝活檢實(shí)施研究分析顯示，非病毒性肝損害大概占總數(shù)的9.5%左右，引起的因素有18種以上，排在前五位的分別為：自身免疫性肝炎；與脂類(lèi)代謝相關(guān)疾病；進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良；肝糖原儲(chǔ)積癥[1]。所以，肝活檢能夠作為肝病診斷的主要基礎(chǔ)。

1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備

充分做好手術(shù)前的所有常規(guī)準(zhǔn)備，特別需要注意的是凝血酶原時(shí)間以及凝血時(shí)間，倘若發(fā)生不正常需要馬上進(jìn)行維生素K注射，1次/d，34 mg/次，一共注射3 d，患者口服維生素C以及鈣劑，直到患者的各項(xiàng)檢查恢復(fù)正常之后才能夠?qū)嵤┐┐蹋槍?duì)出現(xiàn)凝血障礙的肝硬化病人，可以進(jìn)行小劑量重組因子治療，對(duì)于凝血障礙加以糾正之后，才能夠?qū)嵤└谓M織活檢[2]。

1.3 操作以及操作技巧

具體操作方法為：患者取仰臥位，可以在患者的背部墊一個(gè)枕頭，將患者的右臂上舉在腦后，取患者腋前線的第八肋間以及腋中線的第九肋間作為穿刺點(diǎn)，針對(duì)肝腫大大于肋緣下5 cm的患者，能夠在肋緣下進(jìn)行穿刺，為患者的皮膚實(shí)施常規(guī)消毒，鋪好無(wú)菌布，使用利多卡因2%進(jìn)行局部麻醉，將具有針芯活塞的穿刺針針?biāo)ㄅc硬質(zhì)膠管相連接，使用絲線將其扎緊，在硬質(zhì)膠管的另外一端和20 mL的注射器相連，注射器內(nèi)放入無(wú)菌生理鹽水5 mL[3]。使用穿刺錐在選好的穿刺點(diǎn)位置的皮膚之上刺一個(gè)小孔，將穿刺針通過(guò)患者的皮膚小孔，沿著患者的肋骨上緣在胸壁垂直的位置刺入1 cm，將生理鹽水推入一點(diǎn)，將存留在針腔之內(nèi)的皮下組織和皮膚排出，指導(dǎo)患者深吸氣之后呼氣再屏息，在患者屏息的時(shí)候，將針馬上刺入患者的肝臟，之后迅速拔出，控制刺入深度不能超出6 cm，將針頭內(nèi)患者的肝組織置入甲醛瓶之內(nèi)[4]。為患者穿刺位置蓋上無(wú)菌紗布，將其腹帶扎好，將小沙袋壓在其上，叮囑患者平臥6 h，為患者實(shí)施血壓以及脈搏測(cè)量等。針對(duì)妊娠合并病毒性肝炎的病人實(shí)施穿刺的時(shí)間應(yīng)該在妊娠35周之后，避免由于穿刺造成患者早產(chǎn)，選擇的穿刺點(diǎn)應(yīng)該高于正常位置，按照患者肝濁音選擇在第五、第六肋間，在需要的時(shí)候?yàn)榛颊邔?shí)施 B超以定位，患者的穿刺深度應(yīng)該較淺，大概皮下5 cm，手術(shù)之后不但要嚴(yán)格觀察患者的體征，還需要對(duì)胎兒的心音情況加以密切關(guān)注[5]。針對(duì)兒童患者，因?yàn)閮和男睦硪约吧硖攸c(diǎn)，需要將其體位進(jìn)行固定，對(duì)于過(guò)于緊張或者是不能配合的兒童，在手術(shù)之前注射一定的鎮(zhèn)靜劑，防止在進(jìn)針的過(guò)程中變化體位，使穿刺不能順利完成，傷害到患者的其他器官[6]。

1.4 并發(fā)癥

在對(duì)患者實(shí)施肝組織活檢之后，容易發(fā)生氣胸、腹痛以及出血等并發(fā)癥，一些患者需要住院治療，針對(duì)感染性休克、腹膜后出血、膽漏、肝被膜下血腫以及動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥比較少見(jiàn)，經(jīng)皮肝臟穿刺活檢之后出現(xiàn)膽道出血的情況大概為1%，通常為不可預(yù)測(cè)以及遲發(fā)性的并發(fā)癥[7]。有報(bào)道對(duì)870例經(jīng)皮肝臟穿刺活檢患者的并發(fā)癥進(jìn)行研究，結(jié)果顯示70例患者在活檢之后2小時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛，需要進(jìn)行止痛劑治療，15例患者在活檢之后12 h發(fā)生低血壓、血胸以及血腹等并發(fā)癥，因?yàn)檠挂约案斡不蛘呤菒盒约膊〉乃劳雎史浅８撸写蟾?0%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥在活檢之后2 h，有大概96%的并發(fā)癥出現(xiàn)在活檢1 d之內(nèi)，因此，手術(shù)之后應(yīng)該指導(dǎo)患者臥床休息24 h，在穿刺之后的2 h之內(nèi)，每間隔30 min為患者進(jìn)行血壓以及脈搏測(cè)量一次，倘若沒(méi)有改變，間隔1 h測(cè)量1次，一共測(cè)量6次，倘若患者發(fā)生出血征象，需要為其輸血[8]。將定位、穿刺以及麻醉位置選在同一個(gè)位置，能夠保證患者沒(méi)有疼痛感，在患者的穿刺位置壓上沙袋，能夠避免發(fā)生皮下滲血，使用腹帶包扎，能夠降低由于呼吸造成的肝臟活動(dòng)，避免出現(xiàn)肝臟出血[9]。

2 討論

活體穿刺屬于采取肝組織的一類(lèi)簡(jiǎn)單方法，肝活體組織穿刺的方式有很多，例如分葉切取術(shù)、一般穿刺術(shù)以及套管針穿刺術(shù)等，現(xiàn)在，經(jīng)皮肝臟穿刺活檢相對(duì)比較安全，經(jīng)常被臨床使用，但是需要在實(shí)施穿刺之前鍛煉患者的屏息，在穿刺針刺入到患者的肝臟之后不能夠攪動(dòng)，一般穿刺深度不能超出6 cm，在以下現(xiàn)象的時(shí)候作為禁忌：嚴(yán)重貧血、大量腹水、肝外膽道阻塞、肝縮小以及濁音不清、細(xì)菌性膽管炎、肝血管瘤、右側(cè)胸腔急性疾病、患者不能夠配合[10]。影響穿刺成功的因素有：患者腹水較多，當(dāng)穿刺針刺入到患者腹腔之后負(fù)壓由于腹水消失；穿刺針和注射器連接處漏氣，沒(méi)有產(chǎn)生負(fù)壓；重癥肝炎患者因?yàn)榇罅扛渭?xì)胞壞死，使肝組織縮小或者是塌陷。由于現(xiàn)在影像學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，在B超以及CT的引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肝臟穿刺活檢的取材相對(duì)來(lái)說(shuō)比較準(zhǔn)確，成功幾率升高，有報(bào)道稱(chēng)在超聲引導(dǎo)下實(shí)施經(jīng)皮肝臟穿刺活檢的成功幾率能夠達(dá)到99%以上[11]。MRI能夠清楚的顯示患者病變的位置、大小以及性狀，能夠顯示出CT并掃時(shí)不能清楚顯示的等密度病灶，所以，MRI引導(dǎo)能夠準(zhǔn)確的計(jì)算進(jìn)針深度和位置，增強(qiáng)刺中率以及準(zhǔn)確率，有報(bào)道稱(chēng)在MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢的刺中率可以達(dá)到100%，對(duì)于活檢的準(zhǔn)確率能夠達(dá)到91.1%以上，沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥[12]，在MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢屬于一項(xiàng)準(zhǔn)確且安全的診斷方式。

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R473.5

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1674-0742（2015）03（a）－0070-02

2014-12-03）

張維龍（1976-），男，江蘇如東人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事超聲診斷與治療工作。