閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折臨床療效評(píng)價(jià)

劉興華++李健++石金柱

[摘要] 目的 分析評(píng)價(jià)閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折的臨床效果。方法 分析該院2009年1月—2014年5月收治的62例后踝骨折采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療患者的臨床資料，評(píng)價(jià)臨床效果。 結(jié)果 所有患者均得到隨訪，平均隨訪時(shí)間為（21.5±6.5）個(gè)月，62例患者骨折平均愈合時(shí)間為（9.5±2.5）周，按照美國(guó)AOFAS推薦的評(píng)分系統(tǒng)有43例為優(yōu)，17例為良，2例為可，優(yōu)良率為96.8%。 結(jié)論 閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折療效滿(mǎn)意，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 后踝骨折；閉合復(fù)位；空心螺釘內(nèi)固定；臨床效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）03（b）-0075-03

后踝骨折為臨床常見(jiàn)的踝關(guān)節(jié)骨折類(lèi)型，由于后踝關(guān)節(jié)連接脛骨與腓骨遠(yuǎn)端，當(dāng)后踝骨折后，由于缺少了骨性結(jié)構(gòu)的支持容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)發(fā)生脫位、退行性改變，增加了踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[1]。臨床治療后踝骨折可采用保守治療或手術(shù)治療，無(wú)論采用何種方法，若不能使踝關(guān)節(jié)得到有效地復(fù)位和固定，都將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。尋找能將骨折固定愈合至原解剖力學(xué)結(jié)構(gòu)、愈合后有正常的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者較大的挑戰(zhàn)。該研究對(duì)2009年1月—2014年5月收治的62例后踝骨折采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取的觀察對(duì)象為該院2009年1月—2014年5月所有收治的62例發(fā)生后踝骨折的患者，患者均已經(jīng)影像學(xué)檢查確診，其中男36例，女26例；年齡在21～59歲，平均年齡（34.3±6.5）歲；手術(shù)時(shí)機(jī)在骨折后6～5 d，平均（2.1±1.3）d；旋前外旋型9例，旋后外旋型39例，旋前外展型14例。所有患者骨折均為閉合性損傷。

1.2 方法

手術(shù)方法：所有患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者采取仰臥位。首先在C臂X線(xiàn)機(jī)下對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位時(shí)應(yīng)沿著與受傷相反的方向推壓移位的骨塊，不同骨折類(lèi)型選用不同的復(fù)位類(lèi)型。三踝骨折患者首先復(fù)位內(nèi)踝和外踝，最后復(fù)位后踝；對(duì)于旋前型骨折可采用內(nèi)翻的姿勢(shì)，使足部呈90°背伸位，雙手對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓復(fù)位；而對(duì)于旋后型骨折，使足部呈90°背伸位時(shí)采用外翻的姿勢(shì)復(fù)位。透視下觀察復(fù)位效果，待復(fù)位滿(mǎn)意后繼續(xù)在透視下進(jìn)行空心螺釘內(nèi)固定，由于后踝關(guān)節(jié)患者常合并多處骨折，應(yīng)先固定外踝，選用兩枚1 mm克氏針維持復(fù)位外踝，將針尾折彎后選用空心螺釘固定位置，做一個(gè)長(zhǎng)度為0.5 cm的切口，擰入導(dǎo)針和攻絲，對(duì)骨塊進(jìn)行加壓。等對(duì)骨折進(jìn)行有效的固定后利用X線(xiàn)檢查踝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位效果，證實(shí)復(fù)位及固定滿(mǎn)意后進(jìn)行縫合與包扎。

術(shù)后處理：若患者無(wú)韌帶損傷則無(wú)需石膏外固定，術(shù)后2～3 d根據(jù)癥狀緩解情況進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的小范圍活動(dòng)，若發(fā)生韌帶損傷需要石膏制動(dòng)6周，術(shù)后2～3 d根據(jù)癥狀進(jìn)行足趾及膝關(guān)節(jié)的簡(jiǎn)單活動(dòng)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

根據(jù)美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)（AOFAS）推薦的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：患者踝關(guān)節(jié)腫脹消失，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，Baird-Jackson改良踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分超過(guò)90分；良：踝關(guān)節(jié)腫脹明顯改善，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有輕度受限，Baird-Jackson改良踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分介于80～90分；可：踝關(guān)節(jié)腫脹及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度受限明顯，Baird-Jackson改良踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分超過(guò)在70～80分；差：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[2]。優(yōu)良率率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

62例患者均得到了隨訪，隨訪時(shí)間在6～38個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（21.5±6.5）個(gè)月，患者骨折愈合時(shí)間在6～15周，平均愈合時(shí)間為（9.5±2.5）周。根據(jù)美國(guó)AOFAS推薦的評(píng)分系統(tǒng)，43例治療效果為優(yōu)，17例治療效果為良，2治療效果例為可，優(yōu)良率為96.8%，見(jiàn)表1。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，踝關(guān)節(jié)骨折后常發(fā)生后踝關(guān)節(jié)骨折，雖然近些年來(lái)關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折治療取了不小的進(jìn)展，但是對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的預(yù)后仍是巨大的挑戰(zhàn)。后踝在解剖結(jié)構(gòu)上起于脛骨遠(yuǎn)端，不僅可限制距骨過(guò)度后移，而且可以脛骨與腓骨連在一起，對(duì)穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)起著重大的作用。若后踝發(fā)生骨折，將使下脛腓后韌帶失去支持點(diǎn)，失去了對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用，因此，后踝骨折容易發(fā)生距骨病理性脫位，嚴(yán)重可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)韌帶發(fā)生退行性損傷，增大了踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎發(fā)生的幾率[3]。目前，關(guān)于后踝骨折發(fā)生的機(jī)制仍不十分明確，因后踝位于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，后方跟腱對(duì)其有保護(hù)作用，因此后踝位置隱蔽，不會(huì)輕易收到損傷，多數(shù)研究結(jié)果表明后踝骨折與脛骨遠(yuǎn)端扭轉(zhuǎn)暴力密切相關(guān)[4]。對(duì)于后踝骨折的治療有保守治療與手術(shù)治療兩種方法，對(duì)于較輕度的骨折可采用保守治療，但對(duì)于一般性后踝骨折采用保守治療往往預(yù)后不佳，患者踝關(guān)節(jié)功能受到影響。手術(shù)治療有多種手術(shù)方案，但臨床后踝骨折常合并其他骨折，因此在手術(shù)入路的選擇上一般考慮內(nèi)、外踝的復(fù)位與固定，臨床通常按照外踝、內(nèi)踝、后踝的先后次序?qū)︴钻P(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，此復(fù)位順序的優(yōu)點(diǎn)為開(kāi)始便復(fù)位了踝關(guān)節(jié)的形態(tài)[5]。對(duì)于復(fù)位方法有切開(kāi)復(fù)位與閉合復(fù)位兩種方法，采用切開(kāi)復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定一般切口較大，增大了傷口感染的幾率，而且影響了血液循環(huán)及骨塊的血運(yùn)，進(jìn)而影響骨折愈合的速度。而閉合復(fù)位內(nèi)固定為微創(chuàng)手術(shù)，切口小，不易感染，不影響骨折愈合，利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

目前，國(guó)內(nèi)也有多篇關(guān)于閉合復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折的報(bào)道，均取得了良好的效果。馮青等[6]為研究閉合復(fù)位空心螺釘固定治療后踝骨折的臨床效果，對(duì)42例后踝骨折采用此方法治療的患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，42例患者中旋后型骨折28例，旋前型骨折14例，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為76個(gè)月，平均22個(gè)月，根據(jù)疼痛、踝關(guān)節(jié)功能等進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示41例為優(yōu)、1例為可，優(yōu)良率達(dá)97.6%，骨折愈合平均時(shí)間為10周。對(duì)于發(fā)生三踝骨折時(shí)采用閉合復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折效果也較好。王志生等[7]為了研究對(duì)于三踝骨折患者采用閉合復(fù)位經(jīng)脛后空心鈦釘內(nèi)固定治療后踝骨折的臨床效果，對(duì)30例后踝骨折合并內(nèi)、外踝骨折的患者進(jìn)行了治療，患者均為閉合骨折，后踝骨折均超過(guò)關(guān)節(jié)面的25%，旋后型骨折17例，旋前型骨折13例，其中3例在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)為粉碎性骨折不能復(fù)位，對(duì)其余27例進(jìn)行12～48個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示骨折平均愈合時(shí)間為12周，骨折全部愈合、無(wú)斷釘發(fā)生，優(yōu)18例，良5例，優(yōu)良率達(dá)85.2%。該研究中對(duì)62例發(fā)生后踝骨折的患者采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療后，62例患者均得到了隨訪，隨訪時(shí)間在6～38個(gè)月，患者骨折愈合時(shí)間在6～15周，平均愈合時(shí)間為（9.5±2.5）周，根據(jù)美國(guó)AOFAS推薦的評(píng)分系統(tǒng)，43例治療效果為優(yōu)，17例為良，2例為可，優(yōu)良率為96.8%。因此采用閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定方法是治療后踝骨折的有效方法，具有多方面的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)過(guò)程中避免了對(duì)骨膜的損傷，有利于骨折的愈合；②此手術(shù)方法屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小，降低了手術(shù)切口感染的幾率，而且小切口不影響骨折塊的血運(yùn)，骨折愈合快；③此微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)時(shí)間短，患者恢復(fù)快，不僅減輕了患者的痛苦，而且縮短了住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；④采用此微創(chuàng)手術(shù)方法骨折愈合時(shí)間加快，患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，保證了患者預(yù)后的生活質(zhì)量[8]。endprint

綜上所述，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折具有創(chuàng)傷小、不影響骨塊血運(yùn)、骨折愈合快、愈合優(yōu)良率高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-12-20）endprint