談判機制的成都實踐

■文/狄進

談判機制的成都實踐

■文/狄進

《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，要“積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用”，這說明談判主體是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商，談判的要務是醫(yī)療服務和藥品價格，談判的目標是建立醫(yī)療保險買方市場對醫(yī)療服務和藥品收費的有效制約。2010年以來，成都市啟動了以醫(yī)保經(jīng)辦機構為需方總代表，以醫(yī)藥供應商和醫(yī)?！皟啥ā睓C構為供方的基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)療服務費用談判探索實踐。

踐行“談判”

成都開展的醫(yī)保談判探索實踐，經(jīng)歷了“破解授權、建立規(guī)范、實踐探索、完善發(fā)展”四個階段。

破解授權。如何獲得醫(yī)保談判的授權，是擺在成都市醫(yī)保部門的最大難題。因為國家、省、市都沒有出臺權威性的、有約束力的規(guī)范性文件，明確經(jīng)辦機構的職責和授權相關部門實施管理。經(jīng)過研究，成都市找到了一條合理、合法的途徑來解決這個難題，即按照《成都市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案》“建立健全醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制”提出的要求，結合成都市實際，由成都市發(fā)改委等八部門聯(lián)合印發(fā)《關于建立基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)療服務費用談判機制（試行）的通知》，《通知》明確了目標任務、基本原則、實施步驟、部門職責和工作要求，明確了談判的法律主體即醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)藥服務提供方，通過充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險集團購買的優(yōu)勢，增強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構代表廣大參保人員向醫(yī)療服務提供方購買服務的談判能力，明確了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責具體的談判工作，并與醫(yī)療服務提供方簽訂協(xié)議予以管理?！锻ㄖ肪褪瞧平忉t(yī)保談判授權難題的鑰匙。

建立規(guī)范。確保醫(yī)保談判的公正、公平和可持續(xù)發(fā)展，建立規(guī)范是關鍵。成都市人社局制定了《成都市基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)療服務費用談判規(guī)則》，形成《成都市基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)療服務費用談判工作操作規(guī)范》，明確了談判工作的基本原則、談判的主要內(nèi)容、談判專家?guī)斓慕⒑驼勁袑＜业拇_定流程、談判監(jiān)督機制的建立，以及具體的談判程序。通過談判制度、監(jiān)督機制的建立，規(guī)范談判工作的開展方式、組織程序及監(jiān)督流程，秉承公開、公平、公正的原則，在基本醫(yī)療保險范疇內(nèi)，與藥品供應商進行藥品價格談判。

實踐探索。確定談判的內(nèi)容，是醫(yī)保談判能否順利開展的重要環(huán)節(jié)。成都市通過大數(shù)據(jù)分析，從307種國家基本藥物和市屬公立醫(yī)院使用量排名前100位的口服藥品中，按照同一通用名、規(guī)格、劑型的原則，選取定點醫(yī)療機構與定點零售藥店銷售平均價差超過100%的26種、308個品種和規(guī)格的藥品，進行第一輪團購優(yōu)惠談判，統(tǒng)一降價50%，原則上簽訂一年期協(xié)議，實行動態(tài)管理。建立談判機制的直接目的是降低虛高的藥品價格，本著“先行試點、穩(wěn)步推進”的理念，首批藥品降價的實質(zhì)性談判在政府及相關行政部門的鼎力支持下艱難起步。在第一輪26種藥品降價談判成功后，成都市將主要目標集中于《四川省基本醫(yī)療保險、工傷和生育保險藥品目錄》中已納入醫(yī)保報銷范圍、用量較大但價格虛高的常用藥品，在秉承自愿、公開、公平、公正、多方協(xié)商原則的前提下，在基本醫(yī)療保險范疇內(nèi)，與藥品供應商進行藥品價格協(xié)商談判，談判結果實行契約管理，雙方主體平等。在“公監(jiān)人”和“專家組”現(xiàn)場提供政策、談判行情信息和專業(yè)技術的指導支持下，與藥品生產(chǎn)企業(yè)及有自制制劑的定點醫(yī)療機構代表談判，就服務人群、談判范圍、談判執(zhí)行、支付方式等協(xié)商一致，明確雙方權利和義務。截至目前，已與138家藥企先后開展了13批次藥品談判，就1065個品種、規(guī)格藥品談判協(xié)商達成一致，并簽訂協(xié)議，團購價格在四川省藥品招標掛網(wǎng)價基礎上最高降幅達30%，平均降幅6.5%左右。

同時建立監(jiān)督機制，由政府相關部門、人大代表、政協(xié)委員、市民代表和新聞媒體等對整個談判工作進行全程監(jiān)督，以保障供需雙方的合理利益。

完善發(fā)展。改革原醫(yī)保談判的專家?guī)旃芾?、專家確定、專家會組織均由一個業(yè)務經(jīng)辦部門管理實施的模式，將醫(yī)保談判專家?guī)斓膶＜壹{入“醫(yī)保第三方評審專家?guī)臁苯y(tǒng)一管理；醫(yī)保談判專家的確定，由不參與醫(yī)保談判專家評議會的業(yè)務經(jīng)辦部門按照《操作規(guī)范》進行隨機抽取；醫(yī)保談判專家評議會的組織由受理醫(yī)保談判業(yè)務的部門負責。通過管理權、確定權、組織權“三權分離”的改革，形成更加科學、公平、公正的醫(yī)保談判管理機制。

成都市將前期醫(yī)保談判工作的成功經(jīng)驗和做法充實、固化到《成都市基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)療服務費用談判工作操作規(guī)范》中。一是對醫(yī)保談判的專家?guī)旃芾?、專家抽取、組織專家談判會等相關內(nèi)容按照《成都市醫(yī)療保險經(jīng)辦管理第三方評審辦法》的要求進行修訂，形成更加公開、公平、公正的醫(yī)保談判專家管理機制。二是新增了醫(yī)保談判流程明細、專家評議結果處理等相關內(nèi)容，對醫(yī)保談判的具體流程進行了固化，醫(yī)保談判機制更加規(guī)范。三是在原邀請紀檢監(jiān)察、醫(yī)改辦等部門代表以及人大代表、政協(xié)委員等參與醫(yī)保談判監(jiān)督的基礎上，增加了行風監(jiān)督員和醫(yī)療保險社會監(jiān)督員代表參與談判監(jiān)督，并強化了監(jiān)督管理機制。

在藥品談判成功經(jīng)驗的指導下，成都市又與全市定點醫(yī)療機構開展了總額預算控制、單病種付費和血液透析門診費用定額付費等方面的協(xié)商談判。將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用的總額控制范圍、總額控制指標、費用結算管理納入談判范圍，并建立風險分擔機制；將衛(wèi)生部門公布的診斷標準明確、診療規(guī)范、治愈標準和療效確切，并發(fā)癥、合并癥少的疾病病種納入談判范圍，大幅降低了參保人員的自付負擔；將定點醫(yī)療機構申請新增血液透析納入基本醫(yī)療保險談判范疇，對參保人員在定點醫(yī)療機構進行門診血液透析（含血液濾過）相關的治療費、藥品費、檢查費、醫(yī)用材料費的結算范圍、結算標準、支付比例、結算方式進行了談判協(xié)商。

難題凸顯

醫(yī)保經(jīng)辦機構作為參保人員的總代表，按照國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“提高基本醫(yī)療保障管理服務水平”的總體要求，通過主動的“團購”談判，引入市場競爭機制，打破醫(yī)藥利益壟斷，合理確定藥品和醫(yī)療服務支付標準，控制成本費用，以實現(xiàn)讓參保者“用較低廉的費用享受到較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務”這一目的。醫(yī)保談判工作的實施和推進，逐步提高了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的談判能力和話語權，促使醫(yī)療服務和藥品提供方主動控制成本，有效遏制了醫(yī)療服務和藥品費用不合理增長。

醫(yī)保降價談判面臨體制障礙?，F(xiàn)行制度框架內(nèi)，藥品目錄、藥品招標、“掛網(wǎng)價”等決定和調(diào)整權限在省級，統(tǒng)籌城市沒有明確的權限和操作空間，而相關權限與操作空間正是建立醫(yī)保談判機制的前提條件與必要籌碼。而且，談判的實際操作過程中沒有任何具有法定效力的政策制度作保障。

既得利益聯(lián)合體不易破除。醫(yī)藥價格虛高形成的既得利益在相關醫(yī)療機構、藥品廠商、藥品代理商看來是其合法收入來源，通過醫(yī)保談判機制破除這一既得利益絕非易事，事實上沒有任何一家定點機構、藥企藥商主動支持藥品降價談判。

談判價格信息不對稱。一是醫(yī)藥價格涉及衛(wèi)生、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)等多部門，醫(yī)保經(jīng)辦機構作為服務購買方對藥品、藥材等成本、價格行情及市場行為缺乏準確掌握，在談判中難以掌握主動權。二是由于沒有信息共享機制，醫(yī)保經(jīng)辦機構無法及時對藥品掛網(wǎng)價格的地區(qū)差異進行比較；三是無法及時對市場價格波動進行動態(tài)調(diào)整或靈敏反應。

談判過程的技術性問題不易解決。隨著醫(yī)保談判的逐步深入，沒有上行的法規(guī)、政策、制度文件提供談判保障和具體操作辦法，談判的層面、類別未得到明確，且談判過程需要解決的具體問題很多，比如藥品的品種歸屬、藥價實時行情、成本控制、定點機構藥品使用量等數(shù)據(jù)信息需要及時調(diào)研搜集。

政策建議

明確談判定位。今年，國家發(fā)改委會同國家衛(wèi)計委、人社部等部門聯(lián)合發(fā)出《關于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》，《通知》明確，絕大部分藥品由生產(chǎn)經(jīng)營者根據(jù)市場情況自主定價，藥品合理的市場價格將由采購機制、談判機制、醫(yī)?？刭M來引導，這實際是“招標-醫(yī)保二元定價”模式，醫(yī)保經(jīng)辦機構應當明確自身的定位，主動掌握主導權。

建立價格動態(tài)管理機制。加強價格信息收集和綜合分析運用工作，對醫(yī)保談判價格信息進行動態(tài)管理，主要對藥品招標價格信息、醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)、談判項目關聯(lián)信息進行跟蹤收集和分析，建立醫(yī)保談判價格信息動態(tài)管理數(shù)據(jù)庫，為談判提供數(shù)據(jù)信息支撐。

提升醫(yī)保談判能力。醫(yī)保談判的社會知曉和參與度尚低，醫(yī)保經(jīng)辦機構對市場信息、價格信息等談判必備條件了解不夠全面，其談判人員若由了解醫(yī)藥行情、醫(yī)院管理、藥品采購、市場銷售的實用型專家組成，才能對解決醫(yī)藥價格虛高起到?jīng)Q定性作用?！?/p>

作者單位：成都市醫(yī)保局