青島：鎖定高值藥品談判

■文/劉軍帥

青島：鎖定高值藥品談判

■文/劉軍帥

青島市高值藥品采購是建立在大病醫療救助制度的基礎上，通過醫保經辦機構與藥品供應商談判，將一部分需求迫切、療效明顯、價格昂貴的藥物納入救助范圍，并建立一系列保障機制，實現了高值藥品的保障制度。

制度背景和特藥品種

青島市自2012年7月1日起，建立了城鎮大病救助制度，主要包括兩個方面的保障內容：一是特藥特材救助，符合條件的參保人使用特藥特材發生的醫療費用統一按70%報銷；二是大額救助，參保人個人負擔的、符合規定的醫保統籌范圍外醫療費用，一個年度內累計超過5萬元以上部分，按60%給予救助，救助額不超過19萬元。2015年醫保城鄉統籌后，該制度覆蓋到全體城鄉參保人員。

在資金方面，以政府財政資金為主、融合多方資源，提高保障能力。政府每年安排一定資金，由市、區兩級財政按照1:1比例分擔。與此同時，通過引入慈善機構、社會捐贈、藥品生產企業及供應商，形成救助合力，提高了救助能力。財政資金投入，既體現了政府責任，也為制度的穩定運行提供了保障。

目前，青島市共有24種藥品分批納入特藥救助范圍，大體可分為4類。一是治療惡性腫瘤的靶向藥物，包括肺癌、結直腸癌、淋巴瘤、白血病、多發性骨髓瘤等。此類疾病預后差，但應用某些靶向藥物可取得較好療效、延長生存期。二是治療罕見病的特效藥物，主要涉及兒童罕見病，兼顧成人。此類疾病發病率極低，少數疾病有特效藥但花費巨大。三是治療致殘性疾病的生物制劑。此類疾病發病率高、致殘致畸率高，嚴重影響生活質量甚至喪失勞動能力，但應用特效藥后可以控制疾病發展，降低致殘致畸率，改善生活質量。四是其他類的重大疾病，例如尿毒癥透析治療并發癥—高磷血癥，通過應用降磷藥物，可以有效提高透析效果和生活質量。

特藥準入條件及流程

藥品遴選。以患者需求為導向，合理選擇談判品種。談判品種源于患者的訴求及臨床專家的推薦，從中選出療效確切的藥品開展談判。

準入條件。在遴選藥品時，以療效為主要依據。藥品必須是對某類疾病療效顯著，且難以用其他藥品替代。

專家論證。在藥品遴選準入環節，要接受來自全國包括臨床醫學、藥理學以及衛生經濟學等各個領域的知名專家組成的評審團進行質詢。評審圍繞臨床使用費用較高、療效顯著以及難以使用其他治療方案替代這三個標準進行審核。

談判過程。青島市高值藥品談判是以醫保經辦機構為談判主體，與藥品生產企業進行談判，以將藥品納入保障范圍為條件，與供應商進行價格和服務的談判。原則是堅持以降低患者醫療負擔為核心，以降低費用成本、提高服務水平、強化管理能力為目標的合作要求，在尊重對方商業模式基礎上，達成合作共贏的談判結果。談判主要圍繞以下幾個方面展開：

一是降低患者的實際負擔。采用復合打包式的降低費用模式（包括降價、贈藥、管理支持、服務支出、 培訓支出、其他項目援助等），并融入準入管理、定點管理、定量管理、風險控制等內容。

二是藥品適應癥的項目準入。以選擇有效治療的適宜人群及避免基金浪費為原則，充分考慮救助基金支付能力，根據藥品的適用人群規模，并結合流行病學數據及臨床醫學指標，談判雙方共同制定患者的準入條件與遴選標準。

三是與藥品供應商之間形成風險共擔機制。在與藥品供應商談判降價的同時，對藥品年度救助人數做出約定，結算人數以內的救助對象由醫保救助，超過結算人數后的救助人群則由供應商負責救助。結算人數根據項目準入條件，并結合流行病學數據測算后談判確定。

四是建立以病人為中心的特藥救助服務機制。企業或供應商要拿出一定的資金，主要用于改進患者服務、用藥隨訪、健康教育和治療輔導等，同時開展特藥有關疾病的大樣本流行病學調研等。這促使企業改變傳統的營銷模式，由以前圍著醫生、醫院做臨床促銷，更多地轉向病人，建立動態的特藥應用、療效跟蹤服務體系。

項目管理及風險控制

項目準入管理。根據規定，申請特藥救助的患者，首先應到相應的特藥責任醫師處接受醫學診斷并確認其符合臨床醫學標準；符合標準的，患者憑相關醫療文書及責任醫師出具本人簽字蓋章確認的《青島市大病醫療救助專家評估表》，向醫保經辦機構提出申請。醫保經辦機構對符合條件者即時核準，并將核準信息錄入醫療保險信息管理系統。

特供藥店管理。取得特藥救助待遇資格的患者在具備供藥條件的特供藥店中，選擇一家作為其特供藥店，并憑責任醫師開具的處方到指定藥店領取藥物。目前，青島有10家藥店獲得了特供藥店的資質，其中有4家取得了部分品種的經銷權。各家特供藥店均按照醫保經辦機構的要求，在藥品存放、發放、用藥登記、檔案管理方面建立了完善的制度，形成了規范的流程。同時，接受有關慈善機構委托，作為青島地區無償供藥（贈藥）定點取藥處，負責無償供藥（贈藥）過程中的送藥、取藥及相關檔案記錄等事宜。

責任醫師管理。責任醫師管理實行總量控制、分類管理，并報醫保經辦機構備案確定。救助對象的選擇及處方均由醫保定點醫院責任醫師負責，要求責任醫師至少有副主任醫師以上職稱，在三級醫院相關科室執業，臨床經驗豐富，醫師數量控制在有限名額內，使患者治療得到權威專家的評估，確保合理診療。

通過上述制度安排，青島市醫保經辦機構運用談判機制，實現了高值藥品的“去目錄化管理”，從而降低了參保人員的個人醫藥費用負擔。與此同時，建立了一系列針對高值藥品的精細化、全鏈條管理機制，在降價控量的同時提高救助基金的使用效率，避免采購的高值藥品用于無效治療，確保了制度的長期、可持續發展。■

作者單位：青島市醫療保險管理中心