咽旁神經源性腫瘤的CT、MRI影像診斷

[摘要]目的總結分析咽旁神經源性腫瘤的CT、MRI影像特征。方法回顧性分析經病理證實的咽旁神經鞘瘤、神經纖維瘤58例CT、MRI影像表現。結果咽旁神經鞘瘤42例，增強31例呈明顯強化，11例呈輕度不均勻強化，7例合并局部壞死、囊變；咽旁神經纖維瘤16例，均呈輕度較均勻/不均勻強化，2瘤灶合并壞死、囊變。結論均勻強化（明顯/不明顯）、邊界光滑是咽旁神經源性腫瘤特征性表現，可以作為臨床正確診斷該病的可靠依據。

[作者簡介]尹所（1977.3-），男，江蘇連云港人，碩士，主治醫師，研究方向:頭頸五官影像技術與診斷。

祁佩紅（1975.11-），女，河南鄭州人，碩士，主治醫師，研究方向:磁共振功能成像。

CT and MRI Image Diagnosis of Neurogenic Tumors in Parapharyngeal Space

YIN Suo,Qi Pei-hong

CT-MRI Room, Zhengzhou People's Hospital, Zhengzhou, Henan Province, 450000 China

[Abstract] Objective To summarize and analyze the CT and MRI imaging features of neurogenic tumors in parapharyngeal space. Methods CT and MRI images of 58 cases of neurilemmoma and neurofibroma in parapharyngeal space confirmed by pathology were retrospectively analyzed. Results Pharyngeal schwannoma by 42 cases, 31 cases show clear to improve, 11 cases of mild uneven reinforcement, 7 cases Combine the necrosis and liquefaction ;Beside the pharynx nerve fibroma, 16 cases were mild evener uneven/reinforcement,2 case Combine the necrosis and liquefaction. Conclusion Uniform reinforcement (clear/obvious) and smooth boundary is the characteristics of neurogenic tumors in parapharyngeal Space and can serve as a reliable basis for clinical diagnosis of the disease.

[Key words] CT; Neurilemmoma; Neurofibroma; Parapharyngeal space

該研究總結分析咽旁神經源性腫瘤的CT、MRI影像特征。回顧性分析經病理證實的咽旁神經鞘瘤、神經纖維瘤58例CT、MRI影像表現。現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

整群選取2008年3月—2014年12月經手術、病理證實神經源性腫瘤58例。其中男性22例，女性36例；年齡22～65歲，中位年齡42歲。以咽部異物感就診27例，發現頸部/咽旁無痛性腫塊23例。58例均行CT平掃、CT增強進一步檢查，32例行MRI平掃進一步檢查明確診斷。

1.2　CT設備機型

philips16層CT、siemens雙源64CT常規螺旋容積掃描，螺距為1.0；增強使用非離子型典造影劑優為顯、碘海醇，劑量60～85 mL（原則上≤1.5 mL/kg）。CT掃描參數：電壓120 kV，管電流340 mA；常規螺距0.8 s/r，重建層厚3 mm。

1.3　磁共振機型

GE3.0T8通道磁共振機磁共振采用常規T1WI、T2WI軸位、冠狀位及T2WI脂肪抑制平掃；掃描層厚為3 mm，層間距為3.5 mm。增強采用高壓注射器彈丸式注射釓噴酸普安藥劑15～20 mL (常規0.2 mL/kg)，注射速率為3～4.5 mL/s；掃描層厚為3 mm，層間距為3.5 mm。

2　結果

42例神經鞘瘤CT平掃均顯示瘤體實質呈均勻、不均勻略低密度影；其中19例MRI掃描資料，平掃T1WI表現為均勻、欠均勻低信號，T2WI序列顯示呈明顯及其內點灶狀更高信號。16神經纖維瘤表現為等/略低密度影；其中13例MRI掃描，T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，囊變壞死呈明顯高信號或混雜高新信號。增強資料顯示，咽旁神經鞘瘤42例，11例呈輕度不均勻強化，其余31例均明顯強化（如圖①）；病例中有7例合并壞死、囊變（如圖③）；咽旁神經纖維瘤16例，呈輕度或輕-中度均勻/不均勻強化，僅2例瘤灶發生壞死、囊變（如圖④）。

圖1 CT增強動脈晚期軸位　圖2 CT增強靜脈期軸位圖3 MRI增強靜脈期軸位圖4 CT增強動脈期軸位

注：圖①、②、③神經鞘瘤，其中①細胞生長活躍，核分裂可見，其中②強化不明顯，其中③實質明顯強化合并局部壞死（MRI增強）。圖④神經纖維瘤，增強強化不明顯。

3　討論

神經源性腫瘤主要包括有神經纖維瘤、神經鞘瘤、顆粒細胞瘤、神經節瘤。其中神經鞘瘤、神經纖維瘤是頭頸部最常見的神經源性腫瘤，但是咽旁間隙是本病的少發部位；該組病例腫瘤影像學特點符合其他部位的神經鞘瘤及神經纖維瘤所具有的影像學特點 [1-2]，診斷上具有一定優勢；但是由于咽旁結構復雜，該類型腫瘤通常起源于咽旁結構的神經末梢，可以是感覺神經纖維，也可以是運動神經纖維。CT和MRI影像的診斷及解剖顯示對設計手術通路、評估患者術后生存質量至關重要 [3]。

良性神經源性腫瘤具有完整包膜，不同類型腫瘤因組織成分及生物學特點不同，其影像學表現也不盡相同。神經鞘瘤起源于有髓或無髓神經纖維的施萬氏細胞，CT平掃一般呈略低均勻密度影，增強呈明顯強化，壞死區無強化；MRI一般表現為實質區域均勻長T1、T2信號影，DWI呈高信號（細胞分布密集），增強呈明顯強化。神經纖維瘤起源于施萬細胞基膜或支持結締組織，CT平掃一般呈等密度，腫瘤較小時一般強化不明顯，腫瘤體積較大時通常可以看到粗大的供血動脈，通常在胸、腹腔內的神經纖維瘤生長巨大后才被發現，此時動脈血管增強后很容易發現；MRI顯示神經纖維瘤實質較神經鞘瘤T1、T2都略短，呈等T1、等/稍長T2信號表現，增強通常強化不明顯。咽旁間隙的顆粒細胞瘤尚未有相關報道，一般認為是來源于變異神經膠質細胞，最常見于舌部，其次為四肢，惡性顆粒細胞瘤更為罕見 [4]。副經節瘤增強通常呈明顯不均勻強化，其有嗜鉻性和非嗜鉻性之分，這一特性具有重要臨床意義。

該組病例皆為單發，目前尚無咽旁間隙多發神經源性腫瘤的相關報道。良性神經源性腫瘤所表現得咽旁間隙內生長，呈實性橢圓形結構，腫瘤一般具有完整的包膜，邊界清晰、光滑具有一定的特征性；腫塊體積越大，囊變越常見,對氣道的壓迫也就越嚴重。病變實質密度均低于肌肉密度，等肌肉T1弛豫信號，長于肌肉T2弛豫信號，增強強化明顯；該文1例神經鞘瘤強化不明顯，考慮可能合并纖維增生所占比例較大可能性大。一般情況下神經纖維瘤生長相對緩慢，血供不如神經鞘瘤豐富，所以壞死少見。該組病例中，16例神經纖維瘤僅2例發生囊變、壞死；神經纖維瘤可以單發或多發結節，結節中心為纖維成分，如果周圍為粘液成分，此種特殊情況下可呈靶環樣表現 [5-6]。對于神經來源的惡性腫瘤，WHO新采用惡性施萬細胞瘤、神經纖維肉瘤、神經性肉瘤統稱或神經母細胞瘤、神經節神經母細胞瘤，這些惡性腫瘤可以是良性腫瘤惡變而來或原發；該文案例①，雖然病理分型上屬于良性腫瘤，但瘤體細胞生長活躍且具有核分裂像，即是一個具備惡性分化傾向的典型案例，同時本案例影像學表現也具備局部惡性征象的表現，這與手術過程中發現的局部病變侵襲難以分離相似，這與王玲等 [5]觀點相似。原發神經惡性腫瘤如惡性神經鞘瘤特征性 [7]的表現與倪恩珍的觀點相似。神經節神經母細胞瘤罕見發病，影像學上亦無特征性，增強通常呈明顯強化。

咽旁間隙結構復雜，組織類型豐富，除各類型神經源性腫瘤以外，還應與以下腫瘤相鑒別：（1）咽旁唾液腺混合瘤，咽旁間隙最常見腫瘤之一，起源于腮腺深葉或咽旁間隙小唾液腺；多位于咽旁頸動脈鞘、莖突前方 [8-9]。（2）咽旁淋巴結病變，支持淋巴結轉移需有原發灶支持；扁桃體或咽部長期感染可以發生淋巴結反應性增生。（3）咽旁纖維組織細胞起源腫瘤，纖維組織起源的腫瘤包括良性纖維組織細胞瘤和惡性纖維組織細胞瘤;惡性纖維組織細胞瘤是最常見的軟組織肉瘤和成人最常見放射誘導軟組織肉瘤。

除了CT、MRI技術以外，超聲多普勒、PET等影像檢查也是咽旁間隙腫瘤診斷的重要技術手段。超聲、CT、MRI作為目前臨床工作最主要的影像檢查手段，覆蓋面廣，從業人員技術嫻熟并診斷經驗豐富，都可提供咽旁間隙重要的解剖結構信息和診斷信息；但是成像原理的不同決定了各自的優勢和不可替代性。超聲利用多普勒技術可以在不用造影劑情況下了解腫瘤的血供情況,對神經鞘瘤、神經纖維瘤具有較大診斷價值 [10]，方便、快捷，而且其分辨率遠大于CT、MRI圖像，但是其缺點在于檢者依賴性太大，檢查視窗窄，現有的影像資料保存及展示模式不利于臨床交流及重復使用；長期以來，上述諸多原因一直限制著超聲技術在臨床的拓展。PET-CT一般用于腫瘤的良惡性判斷，咽旁間隙良性神經源性腫瘤具有較為典型的特征，加之其高昂的檢查費用，所以筆者認為不需要此項檢查，但是在腫瘤包膜或包膜被腫瘤突破時，PET-CT檢查便有重要價值。無論選擇哪一種技術，都跟個體治療者的具體醫療環境有關，在醫療技術受限時，醫者應靈活綜合應用各項技術的優勢，互為印證、互為補充。