稽核在社保經辦中如何定位？

文/姜偉 鄔思陽 陳福華

稽核在社保經辦中如何定位？

文/姜偉 鄔思陽 陳福華

因需而定和因人而定

“稽核”從字面上理解，就是查核、核實的意思。社會保險業務經辦中的“稽核”，就是對社會保險業務經辦從登記申報、基金征繳、關系轉移、個人賬戶記錄、待遇發放、基金管理、信息管理等全過程的檢查、核實，是對經辦機構實施內在和外在監督的需要。

在實際工作中，很多社保經辦機構的稽核部門因對稽核工作的定位而工作重點有所不同。如有的稽核部門工作重點是對參保單位的參保繳費情況實施稽核，尤其是對繳費基數申報情況的稽核；有的養老保險經辦機構則將稽核的重點放在養老金待遇領取方面，重點稽核虛報冒領養老金的情況；有的醫療保險經辦機構則將稽核重點放在醫療待遇支付環節的監督上，主要是對定點醫療機構和定點零售藥店實施實時或專項的稽核，發現并糾正違規情況；有的經辦機構則會實施內部各環節的監督，通過定期選取不同環節的風險點有針對性地實施重點檢查，對業務經辦的具體過程、內容等情況進行干預與監管。

在具體的經辦中，很多經辦機構會兼顧稽核的不同需求來布局整體工作的安排，如果是同一個經辦機構經辦養老和醫療等險種，這個經辦機構的稽核部門則要承擔不同險種的稽核，屬于要做強、做大的部門。但有的地方的實際狀況并非如此。目前有不少經辦機構的稽核工作并未引起足夠的重視，有的連稽核部門都沒有設置，稽核的一些職責分散在各個業務環節，或者有的職責根本沒有開展。如內控監督，很多地方會因領導的重視程度不高、自身不愿得罪別人等因素而弱化此項職能。再加上外部監督越來越頻繁，一些經辦機構在人手緊張或突出業務核心地位的情況下，將稽核的重心放在對外繳費基數的稽核上，對內則強調各環節、各部門自身的內控機制建設，保證整個業務經辦的正常運轉。

此外，目前對稽核在業務經辦中的定位也不是很清晰，有的經辦機構領導會認為稽核就是查查別人，查多查少、查與不查彈性很大，整個經辦的主體還是在業務、財務的日常管理上。有的地方則把業務監督與稽核等同于一個概念，將兩者有機整合，將稽核業務化，業務稽核化，用稽核的權威性、執法性的職能屬性實施業務監督。

由于稽核定位的不清晰，將直接影響決策機構和決策者對稽核工作的認識，影響機構職能設置、人員配置的合理性，進而影響稽核職能作用的有效發揮。

業務監督和稽核監督

稽核在業務經辦中到底扮演什么樣的角色？稽核是充當業務經辦中的一個具體環節，還是從業務中相對超脫后再去對業務實施監督？現在很多經辦機構開展的異地協查認證、養老金領取資格認證、醫療監控到底屬不屬于稽核的范疇？

從《社會保險法》來看，該法自始至終未提到“稽核”這個詞。涉及監督檢查均是行政部門負責。但也提到了社保經辦機構應當建立健全安全與風險管理制度，提到了經辦機構要核定社會保險費，并賦予調查的職責。《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規定》增加了經辦機構按照服務協議追究醫療機構、藥品經營單位責任的條款。《社會保險費申報繳納管理規定》對經辦機構開展社會保險繳費核定進行了明確，并對開展稽核工作也有提及。

如果結合《社會保險法》出臺之前的《社會保險稽核辦法》，傳統的對稽核部門的界定應該就是業務經辦中涉及對繳費情況和待遇領取情況的核查。為避免工作的重復，業務經辦環節并不承擔上述核查職責，而是根據稽核情況予以落實。但按照《社會保險費申報繳納管理規定》，業務核定與稽核是兩條線，核定有核定的辦法、手段和程序，稽核有稽核的規定。而對定點醫療機構、定點藥店的監督到底屬于業務監督還是稽核監督，或者兩者職能合二為一，尚沒有十分明確的規定。人社部印發的有關文件，對“兩定單位”的監督更多的是站在業務監督的角度進行定位，而稽核則是對監督的延伸，或獨立行使的一項執法監督權力。盡管《社會保險法》中沒有明確的條文支撐，但稽核部門歷來是社保經辦機構內部的“執法”部門、權威仲裁者的角色一直沒有改變。

有一點是可以明確的，業務經辦本身就具有審批監督職責，業務受理、業務審核、業務復核、領導審定是一個完整的業務流程，是經辦環節本身的職責所在。業務經辦環節如果僅是簡單的受理、結算、撥付，而不開展審批監督，就不是完整的業務經辦，也不符合內控的要求。稽核的介入，是包括對整個業務經辦、業務審核、財務支付、財務審核在內的一種監督，它不取代業務的審批和監督，但可以對業務經辦實施再監督，包括延伸到對用人單位、“兩定單位”的監督。

由于實際工作中很多經辦機構人手緊張，部門設置數量也有限，或為了強化和突出稽核監督的業務屬性的考慮，有的經辦機構會選擇將業務監督與稽核監督合二為一，如基數核定與稽核、養老金資格認證與稽核養老金領取情況、醫療業務監控與醫保待遇支付稽核的職責均整合為一個部門負責。這種業務監督與稽核資源高度整合的做法，實現了稽核業務化、業務稽核化，在目前強化行政監督的背景下，規避了一個經辦機構有兩個部門重復開展對外監督的問題，有利于經辦機構的監督部門借助業務監督與稽核監督的雙重屬性，集中精力抓好業務監控，提高業務監督的權威性，提高經辦機構的工作效率。不足之處是淡化了一個經辦機構內部業務監督與稽核監督的分權制衡，需要行政監督部門或內控管理部門實施必要的內控監督。

既有規定和因地制宜

總的來說，稽核工作涵蓋的內容非常豐富，經辦機構還是要根據實際情況合理安排職能的設置。如果按照既有規定，業務監督在前，稽核監督在后（也可事前、事中），各自深度、廣度不一，雖有一定的重復檢查、監督之嫌，但有助于業務監督與稽核監督的分權制衡，符合內控要求，并且雙重監督，殊途同歸，力度加大，目的都是保證基金安全，減少基金支付壓力。

如果不考慮在一個機構內部業務經辦與監督分權制衡的需要，在行政監督或內控監督加強的情況下，將業務監督與稽核監督整合成大稽核監督概念，有利于業務經辦環節借助和發揮稽核的權威性，有利于整合單位有限的人力資源，有利于加大稽核監督對業務經辦的融入程度，提高工作效率。

如果是養老和醫療保險均單設的經辦機構，稽核部門完全可以承擔各自的具有業務屬性的稽核任務，單獨或聯合業務部門開展基數核定、待遇稽核，減少重復核定。監督職責則可按社會保險法規定由行政部門負責。經辦機構只要做好自身的內控機制建設即可。如果養老、醫療等多個險種由一個機構經辦的，則可以把稽核部門按險種重點和工作性質分成兩個部門：一個部門負責各險種繳費基數的核定、核實，以及養老待遇支出的稽核監督；另一個部門則負責醫療保險待遇支付的稽核監督，以增強醫保稽核的專業屬性。也可按經辦服務對象和關聯服務方的不同進行區分：一個部門負責稽核參保單位和參保人員，即社保的直接對象，對其權益和義務的稽核；另一個部門負責稽核社保業務相關方，即社保的關聯對象，如定點機構、金融機構、再保險機構，保證其按規定履行職責，未對委托人和受益人的權益進行損害。如果公共業務和不同險種業務的稽核均由一個部門承擔，業務經辦部門僅承擔日常的申報繳納核定、待遇審批結算職責，有利于執法的一致對外性，但稽核部門工作壓力會非常大，不利于整個經辦機構職責的均衡調配。

因此，一個單位采取什么方式開展監督與稽核，需權衡利弊，加以取舍，作出最優的判斷和決策。

作者單位：江西省社會保險管理中心