城鄉醫保，且統且改革

文/本刊記者 張苗

城鄉醫保，且統且改革

文/本刊記者 張苗

少年甘宏鵬出生在青海省海東市平安縣小峽鎮石家營村一個并不富裕的家庭。父親殘疾，基本干不了農活，母親多年來在平安縣的一些建筑工地上打工，收入最高時一天可以賺到90元。曾經，宏鵬的到來給這個家帶來了無限希望。然而幸福在2015年戛然而止。

一場疾病摧垮一個家庭

2015年1月的一天，因為“感冒”，甘宏鵬在村衛生室開了點藥回家休息。沒想到卻昏昏沉沉睡了兩天，連意識都不太清楚了。媽媽劉菊香趕緊帶著宏鵬到海東市人民醫院就診，被診斷為腦炎。因為海東市的醫療條件有限，醫生要求把宏鵬轉往省城。在青海省人民醫院，醫生作出了重度壞死性腦炎的診斷。由于未滿16周歲，宏鵬被安排住進青海省兒童醫院，幾天時間花了1.6萬元醫療費，病情還是無法控制，在醫生的建議下又就近轉往陜西省的西京醫院（即第四軍醫大學第一附屬醫院），診斷是病毒性腦膜炎。2015年2月7日至2015年3月13日，宏鵬在西京醫院重癥監護室住了34天，總計花去醫療費12.2萬元。

病情穩定后，考慮回青海可以節省一些費用，宏鵬又從西京醫院神經內科轉往青海大學附屬醫院治療。住院第10天，醫生發現由于近兩個月的連續輸液治療，孩子的血管已經脆弱到無法接收藥物了，只好讓他回家休息20天。2015年4月9日，甘宏鵬重新住入青海大學附屬醫院治療，到4月27日出院，醫療費共1.3萬元。幾次住院雖然控制住了病毒性腦膜炎的發展，但宏鵬的后續情形依舊令人揪心。

2015年8月，當記者前往宏鵬家探訪時，家徒四壁，宏鵬媽媽顯得有些拘束，宏鵬爸爸也一臉愁容，宏鵬卻瞅著一干人等樂了：“你好！”宏鵬媽媽頓時就流下了眼淚：“看，好好的孩子，睡了兩天醒來就這樣了。”交談中，記者了解到，現在宏鵬每月光吃藥就需要花費1000多元。以前宏鵬爸由宏鵬媽帶著，能在建筑工地賺點小錢，后來為了照顧宏鵬，爸爸已經完全不能出門打零工。“我現在必須天天出門打工，但是不能離家太遠。”宏鵬媽媽說，“有天中午回家，我就看見他們父子倆打在一塊。”原來，宏鵬爸爸是聾啞人，遇上神智不清的兒子，兩人溝通經常產生誤會。“孩子沒生病之前，我感覺生活還可以，孩子生病之后，我們連吃飯都困難了。過些天，等再借到些錢，我準備帶孩子上北京看病。”宏鵬媽媽流著淚堅定地說。

“之前看病的錢都是借的嗎？”記者問。

“都是借的，但醫保給報了一大部分，不然我們也撐不到現在。”劉菊香說。在甘宏鵬的報銷單據中，記者看到，僅2015年2月7日至2015年3月13日在西京醫院發生的12.2萬元醫療費，城鄉居民基本醫療保險就報銷了6.4萬元，城鄉居民大病醫療保險也補償了2.7萬元。宏鵬父母實際支付只有3.1萬元，主要是醫保起付線部分的費用以及醫保目錄外的藥品或診療費用。

事實上，為甘宏鵬一家提供支撐的，除了基本醫保政策，還有青海省近年實施的一系列城鄉醫保制度整合的改革。眾所周知，對看病難、看病貴感受最深的群體莫過于農村居民，尤其像青海這樣的西部省份，農村缺醫少藥現象更是突出，而城鄉醫保制度的整合，讓甘宏鵬的轉診和報銷過程都較為順暢。海東市社會保險事業管理局醫保中心主任師紅梅告訴記者，城鄉統籌之后，海東在省會西寧有40家定點醫療機構，遇上基層醫療機構看不了的病，海東市城鄉居民向外轉診比較方便。同時海東是青海省金保工程項目的試點城市，社保“一卡通”的發放還省去了參保人員住院墊資之苦。

此外，2012年以前，青海省城鎮居民每人每年統籌基金累計最高支付限額是8萬元，新農合僅為5.5萬元。2012年3月，青海省人民政府《關于進一步完善城鄉居民基本醫療保障制度意見》下發，城鄉居民每人每年統籌基金累計最高支付限額統一為10萬元，城鄉居民在三級、二級、一級定點醫療機構政策范圍內住院費用支付比例提高為70%、80%、90%。而在此之前，較之新農合，居民醫保幾乎在每一級別定點醫療機構的支付比例都要高出5個百分點。

一項部署統籌城鄉醫保

記者赴青海采訪時，青海省人社廳副廳長聶殿光在“城鄉居民醫保制度整合研討會”上道出了制度整合的發展史。2003年和2007年，青海省先后啟動了新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險。制度分別運行幾年之后，2011年5月，以國務院關于深化醫藥衛生體制改革的決策部署為指導，青海省委省政府印發了《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的實施意見》，要求全省實行新農合和城鎮居民醫保統一政策、統一管理部門、統一州市級統籌、統一信息系統、統一推行就醫一卡通，推行醫療保障城鄉一體化。明確統籌后的管理工作由州（地、市）人社部門負責，衛生部門參與管理（新農合省級層面）。這項部署為后來青海實現城鄉居民醫保一體化奠定了基礎。

“青海省城鎮居民醫保和新農合籌資標準差別不大，而保障內容和待遇水平卻有所不同。為體現制度公平性，基層新農合移交人社部門后，2012年開始，我們逐步整合城鎮居民醫保和新農合政策，使制度基本趨于一致。” 聶殿光說，“2012年8月，我們整合了城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合藥品目錄，擴大了城鄉居民醫保用藥范圍。同年12月，又建立了省級統籌的城鄉居民大病醫療保險制度。大病醫療保險按人均50元的標準，從基本醫療保險基金中籌集，基金統一由省醫保局管理，待遇支付由中國人壽和中國財產保險公司具體經辦。”

2013年4月，青海省政府印發《關于進一步提高全省城鄉居民醫保籌資標準促進城鄉醫保健康發展的意見》，提出從2013年6月起，將新農合和城鎮居民醫保并軌，建立統一的城鄉居民醫保制度，實現統一的管理部門、籌資標準、州市級統籌、基本政策和信息系統，全面實現城鄉居民醫保一體化。這之后，青海原本分散的50個統籌地區、兩個部門管理的基本醫保，被整合為8個統籌地區、一個部門統管，其中4個地區實現了城鄉居民醫保基金統籌使用。

青海省職工醫療保險管理局總會計師李向紅告訴記者，2014年3月6日，省醫改領導小組研究決定，將新農合省級管理職能及機構、編制、人員、基金、信息系統等由省衛計部門劃轉到人社廳，以實現全省城鄉居民醫保管理部門和經辦機構統一。

“城鄉醫保并軌之后效果非常顯著，首先農村居民的參保繳費流程改進了。以前新農合參保繳費，繳費記錄都登記在村里的兼職醫保人員的小本子上，現金收取。繳費收齊后，兼職人員還要跑趟縣城，去農管辦交錢。記賬本記得很亂不說，兼職人員揣一兜錢跑縣城也不安全。醫保并軌之后，城鄉居民參保繳費的流程統一了，農村居民也是到指定的銀行營業網點辦理繳費，醫保經辦服務的規范性、便捷性大大提升。”李向紅說，“其次，整合了原先居民醫保和新農合兩種制度下的藥品目錄、診療項目目錄和服務設施范圍，建立了全州統一的城鄉居民醫療保險目錄標準庫。新農合跟居民醫保的定點醫療機構、定點零售藥店，也按照城鄉統籌的要求進行整合，并制定了統一的管理辦法。”

記者在海東市采訪時，調出一份該市2012年至2014年新農合統籌基金支出對照表，發現2014年該市新農合在省級定點醫療機構費用支出比上年略有增長，其余各級醫療機構費用都有明顯下降。省級定點醫療機構費用增幅11%，但較之2013年比2012年增長72%的幅度，下降則很明顯。師紅梅證實，費用下降明顯的主要原因，是海東市于2014年下半年出臺了提高起付線、分級診療、定額付費等政策。

一大整合涵蓋多重改革

海東市的運行情況表明，城鄉醫保大框架雖然已經統一，但內在的管理改革并不能止步。李向紅也坦言，青海省城鄉醫保在細節方面還存在差異。比如城鄉醫保的三個目錄雖然統一了，但按照規定，農村居民看病要首選鄉鎮衛生院，按照衛計部門的管理，鄉鎮衛生院只能使用《國家基本藥物目錄》，用藥范圍比《基本醫保藥品目錄》窄，因此農村居民在基層看病的用藥公平性問題還有待解決。此外，目前青海省城鄉醫保的籌資標準一致，即2015年都是550元，但城鎮居民個人繳費標準平均為105元，農牧民個人繳費標準平均為78.8元，從參保人權利與義務相對應意義上講，這個相對也不公平。

除城鎮居民和農村居民個人繳費不一致之外，記者在海東市采訪時發現，城鄉醫保還存在各年齡段個人繳費不一致的問題。師紅梅告訴記者，城鎮居民還好說，農村居民是以家庭為單位參保，一個家庭的個人繳費交上來，經辦人員還要通過戶口本等資料細分和核對不同年齡段家庭成員的繳費是否有誤，這讓原本就人手緊張的基層經辦機構更加捉襟見肘。

事情為什么會這樣？國家衛計委《關于做好2015年新型農村合作醫療工作的通知》表明，中央財政對新農合籌資采取的是單一人頭的補助模式。2015年青海省城鄉居民醫保籌資標準顯示，無論城鎮居民還是農村居民，中央財政對其醫保的籌資補助均為268元。但青海省人民政府辦公廳《關于提高2015年度全省城鄉居民醫保籌資標準的通知》規定，無論城鎮居民基本醫療保險還是新型農村合作醫療，省、縣兩級財政都是都按照“18歲以下”“19歲—59歲（男）、19歲—54歲（女）”“60歲（男）、55歲（女）”三個年齡段進行區別籌資（補助）。即對18歲以下城鎮居民，省級財政補助151元/人，縣級財政補助71元/人； 對19歲—59歲的城鎮男性居民、19歲—54歲的城鎮女性居民，省級財政補助85元/人，縣級財政補助47元/人；對城鎮60歲以上（含60歲）男性居民和55歲以上（含55歲）女性居民，省級財政補助127元/人，縣級財政補助65元/人。對18歲以下農村居民，省級財政補助185元/人，縣級財政補助37元/人；對19歲—59歲的農村男性居民、19歲—54歲的農村女性居民，省級財政補助157元/人，縣級財政補助35元/人；對農村60歲以上（含60歲）男性居民和55歲以上（含55歲）女性居民，省級財政補助175元/人，縣級財政補助37元/人。相應的，這三個年齡段參保人員的個人繳費標準也有區別。“我們希望財政能用同一個標準對城鄉居民進行籌資補助，這樣賬目就一目了然了。” 師紅梅說。

聶殿光則談到，青海城鄉居民醫保整合后，每年仍需向人社部、衛計委報送兩個部門各自所需的統計報表，而呈報給衛計委的數據是要從已統籌的城鄉居民醫保中分出農牧民參保、籌資、就醫待遇支付等情況，浪費人力、影響效率，成為額外負擔。

此外，“農村居民家庭（個人）賬戶取消難” 也是青海城鄉居民醫保制度整合之后面臨的挑戰之一。據李向紅介紹，目前青海省城鎮居民醫保實行統籌基金年支付限額為12萬元的門診統籌制度，新農合實行每人每年40元的家庭賬戶制度。從統籌基金保障效率看，新農合家庭賬戶顯然不是一個好的制度安排，然而要取消它卻并非易事。

“人社廳牽頭到村、縣調研過很多次，農村居民都不愿意取消家庭賬戶，他們感覺，有了這40元可支配的個人賬戶，每年至少可以把交上去的錢再拿40元回來。調研時有農民說，如果這40元錢要住院才能花，不住院就給別人用，那明年他可能就不參保了。”李向紅說。

記者在平安縣采訪相關問題時，農村居民也表示，每年能在村衛生室拿40元藥品，感覺很滿意。但人社部門的管理人員發現，村衛生室的管理漏洞最大，因為無論原衛計部門的HIS系統還是人社部門的“金保工程”，網絡都通不到村。村民拿了什么藥、拿了多少錢的藥，全靠村醫的記賬本，醫保基金的使用無法監督。因此青海省人社廳的想法是，用門診統籌讓家庭賬戶自然消亡。

“目前人社廳正按照青海省政府的統一安排部署，研究取消家庭賬戶，建立城鄉居民普通門診統籌制度。這個思路很正確。”李向紅說，“城鄉醫保制度整合，不是簡單的‘1+1等于2＇的問題，后續需要改革的細節還很多。”