血流儲備分?jǐn)?shù)在冠狀動脈臨界病變介入治療中的應(yīng)用價值

陳弢，郜俊清，劉宗軍，汪志華，于宏梅，趙德強(qiáng)

(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院，上海 200331)

冠狀動脈(冠脈)臨界病變指冠脈造影結(jié)果顯示狹窄40%～70%，是冠心病的早期病變，但其同樣具有發(fā)生心肌梗死甚至猝死的風(fēng)險［1］。有研究［2］顯示，在所有經(jīng)冠脈造影證實的冠心病患者中，臨界病變發(fā)生率占47%，狹窄在70%～90%的病變占38%，而＞90%的狹窄病變僅占15%，其中臨界經(jīng)血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)評價客觀缺血證據(jù)，僅35%的病變需行介入治療。多數(shù)冠脈狹窄性病變并不會直接導(dǎo)致客觀心肌缺血，尤其是臨界病變，其冠脈客觀缺血發(fā)生率僅為35%。研究［3］表明，盲目過度進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架植入對于冠脈臨界病變而言，可能面臨支架再狹窄或支架內(nèi)血栓等風(fēng)險。目前國內(nèi)外已有部分針對FFR指導(dǎo)冠脈介入(PCI)治療的臨床研究［4～9］，結(jié)果提示對于冠脈左主干病變、分叉病變、前降支病變及多支血管臨界病變患者，F(xiàn)FR是一種具有良好應(yīng)用前景的指導(dǎo)手段。2011年7月～2012年10月，我們采用FFR指導(dǎo)PCI治療98例，均取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年7月 ～2012年10月在上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行冠脈造影結(jié)果顯示為臨界病變(狹窄40%～70%)的患者98例，男54例、女 44 例，年齡(64.28 ±9.10)歲。高血壓54例，糖尿病27例，高脂血癥10例，中風(fēng)病史 5例，吸煙 15例，血糖(7.39±2.89)mmol/L，血肌酐(78.97 ±24.66)mmol/L，心絞痛發(fā)生90例次，加拿大心絞痛分級為(1.41±0.60)級。患者均接受 FFR檢查并以此作為是否進(jìn)行PCI的依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死或既往發(fā)生過心肌梗死;嚴(yán)重肝腎功能不全;不能耐受長期抗血小板治療;NYA心功能分級≥3級;預(yù)期壽命＜1年;冠脈造影檢查顯示任何血管狹窄＞70%;高中心靜脈壓;持續(xù)血管痙攣;TIMI血流＜3級。

1.2 FFR檢測方法 將FFR壓力導(dǎo)絲輸送至病變血管遠(yuǎn)端，測定病變遠(yuǎn)端及病變血管開口的兩者壓力的比值，經(jīng)FFR檢測分析，F(xiàn)FR＜0.8的患者進(jìn)行PCI治療，F(xiàn)FR≥0.8的患者則進(jìn)行強(qiáng)化藥物治療。接受PCI治療的患者術(shù)后常規(guī)肝素抗凝治療24 h，之后進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板聚集治療(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg)。接受強(qiáng)化藥物治療的患者，無禁忌證時均接受阿司匹林、他汀、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物。患者均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 ①心絞痛次數(shù)(每周):對患者進(jìn)行加拿大心絞痛評分，加拿大心血管病學(xué)會分類分級:Ⅰ級:極強(qiáng)體力活動時發(fā)生心絞痛，Ⅱ級:較強(qiáng)體力活動時發(fā)生心絞痛，Ⅲ級:一般體力活動時發(fā)生心絞痛，Ⅳ級:靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛。②冠脈造影情況:根據(jù)定量冠脈造影結(jié)果，比較病變血管、靶血管病變長度及靶血管病變直徑。③主要不良心臟事件:死亡、心肌梗死、靶血管血運重建。④運動平板試驗結(jié)果(心電圖ST段變化情況):給予患者運動負(fù)荷后檢測心電圖，心電學(xué)指標(biāo):a.ST段下移;b.ST段偏移的方式(下斜型、上斜型、水平型);c.ST段抬高，均定義為ST段變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心絞痛次數(shù) 98例患者中，28例患者(介入組)FFR＜0.8，進(jìn)行PCI治療;其余70例患者(藥物組)FFR≥0.8，皆進(jìn)行藥物保守治療。兩組年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、中風(fēng)病史、吸煙、血糖、血肌酐等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異，介入組治療前心絞痛發(fā)生次數(shù)［(2.78 ±0.54)次/周］明顯高于藥物組［(1.24 ±0.52)次/周］，P ＜0.05。

2.2 冠脈造影情況 介入組與藥物組病變血管情況、病變血管直徑比較無統(tǒng)計學(xué)差異，介入組病變血管長度較藥物組長(P＜0.05)，詳見表1。介入組植入支架37枚。

表1 兩組冠脈造影情況比較

2.3 心臟主要不良事件情況 結(jié)果見表2。

2.4 運動平板試驗隨訪情況 兩組患者1年后進(jìn)行運動平板試驗檢查，介入組25例患者接受運動平板試驗檢查，藥物組62例患者接受運動平板試驗檢查，結(jié)果介入組與藥物組患者經(jīng)過運動平板負(fù)荷試驗后，誘發(fā)心絞痛人數(shù)分別為2、5例，運動后靶血管發(fā)生心電圖ST-T變化分別為1、2例，非靶血管發(fā)生心電圖ST-T 變化分別為1、4 例，兩組比較，P 均 ＞0.05。

表2 兩組患者隨訪1年的心臟主要不良事件比較

3 討論

冠脈造影長久以來一直被認(rèn)為是評價冠脈狹窄性病變的金標(biāo)準(zhǔn)。但隨著對冠脈血流動力學(xué)及病理生理學(xué)研究的不斷深入，單純冠脈造影已不能滿足臨床對狹窄性病變解剖特征和生理功能評價的需要，尤其對于冠脈臨界病變患者而言，對狹窄病變的生理功能評價更為重要。

Pijls等［10］于1993年首次提出 FFR 的概念，指通過冠脈血流壓力監(jiān)測來客觀反映心肌缺血情況。FAME研究［2］將509例患者共1414個冠脈病變通過FFR分析指導(dǎo)PCI，結(jié)果成功接受FFR檢測的1329個病變，僅有816個病變存在客觀缺血證據(jù)(FFR≤8.0)，其中冠脈造影狹窄為50%～70%的病變，僅有218(35%)個病變FFR≤8.0;冠脈造影狹窄為70%～90%的病變，有409(80%)個病變FFR≤8.0;冠脈造影狹窄為90%～99%的病變，僅有189(96%)個病變FFR≤8.0。提示通過FFR評價客觀缺血可準(zhǔn)確反映冠脈生理功能，F(xiàn)FR指導(dǎo)冠脈臨界病變介入治療遠(yuǎn)期預(yù)后良好，且能有效減少PCI數(shù)量。因此在2009年ACC/AHA/SACI PCI指南更新中建議，對于臨界病變，F(xiàn)FR可以替代無創(chuàng)性功能檢查，在心導(dǎo)管室快速指導(dǎo)決定治療策略。

本研究采用FFR評價是否對冠脈臨界病變進(jìn)行介入治療，98例患者中有28例患者進(jìn)行PCI介入治療，治療率為28.6%。最新的研究［11］提示FFR可減少支架植入的數(shù)目，有效降低醫(yī)療費用，與本研究結(jié)論一致。隨訪結(jié)果顯示，介入組與藥物組患者一般情況、病變血管與病變血管直徑相似，介入組血管病變長度更長。兩組根據(jù)FFR評價治療后，1年后的心臟主要不良事件發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，隨訪期間兩組患者運動平板負(fù)荷試驗后，心絞痛及心電圖ST段變化發(fā)生率亦無明顯差異。運動平板試驗是一種無創(chuàng)方法，能更客觀地評價患者心肌缺血情況。本研究結(jié)果提示，根據(jù)FFR指導(dǎo)冠脈介入治療，患者心臟不良事件與心絞痛發(fā)生率低，介入組與藥物組患者臨床預(yù)后相似，F(xiàn)FR是一種能有效指導(dǎo)冠脈臨界病變介入治療的方法。

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