經右側橈動脈入路行冠狀動脈造影術失敗原因及其相關危險因素分析

邵長信，倫增瑞

(1 濰坊醫學院，山東濰坊 261000;2 濰坊市人民醫院)

冠狀動脈造影術(CAG)是目前診斷冠心病有效而常用的方法。常規入路途徑是右股動脈，但術后易發生出血、腹膜后血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤、迷走神經反射、腰背部酸痛及下肢血栓等并發癥。研究［1，2］發現，經股動脈入路會增加患者的病死率。1989年，Campeau［3］首先報道了經橈動脈入路行CAG，除穿刺成功率略低外，有術后并發癥少、患者痛苦少、住院時間短及住院費用低的優點［4，5］。但由于橈動脈的內徑較小，易出現痙攣及解剖變異多［6，7］，最終導致部分CAG失敗。本研究旨在分析影響經右側橈動脈入路行CAG失敗的原因及相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年1月 ～2014年3月在濰坊市人民醫院住院且行經右側橈動脈入路行CAG的3432例患者臨床資料，男1433例、女 1999例，年齡 24～87(60.6 ±9.7)歲，其中急性心肌梗死329例、陳舊性心肌梗死221例、不穩定型心絞痛1838例、穩定型心絞痛155例、瓣膜病(風濕性心臟病，二尖瓣、主動脈瓣狹窄關閉不全，三尖瓣關閉不全)181例，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后患者235例、心律失常(心房纖顫，心房撲動，Ⅰ°、Ⅱ°房室傳導阻滯，左、右束支傳導阻滯、室性早搏、房性早搏)者156例。患者術前均不做Allen試驗。排除碘試驗過敏者，右側橈動脈無搏動者，急慢性感染性疾病者，因腎功能衰竭行腎透析已行橈動—靜脈短路者，已知上肢動脈異?；蚣膊　⒓韧袠飫用}介入失敗者，既往行冠狀動脈旁路移植術(CABG)史者，有血管迂曲、經超滑導絲(TERUMO RF*GA35153M)引導及深吸氣等操作后終于成功者。

1.2 經右側橈動脈入路行CAG失敗的評價 符合以下任意一項即判斷為失敗，包括:①連續2次穿刺橈動脈不能成功;②因橈動脈迂曲、肱動脈迂曲、頭臂干迂曲、鎖骨下動脈迂曲、更換超滑導絲仍不能到位升主動脈根部;③鎖骨下動脈狹窄;④橈動脈痙攣。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，對獲得顯著差異的單因素變量進一步行Logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經右側橈動脈入路行CAG失敗117例(3.4%)，其中橈動脈穿刺失敗 43 例(36.8%)、橈動脈迂曲 15例(12.82%)、肱動脈迂曲 6例(5.13%)、橈尺動脈環 6 例(5.13%)、頭臂干迂曲15 例(12.82%)、鎖骨下動脈迂曲16 例(13.68%)、鎖骨下動脈狹窄4例(3.42%)、橈動脈痙攣7例(5.98%)、其他5 例(4.27%)。單因素分析結果顯示經右側橈動脈入路行CAG失敗的原因主要與年齡、高血壓史、高密度脂蛋白、術者操作水平有關(P均＜0.05)。見表1。多元Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥70歲、高血壓年限≥10年、術者操作水平＜300例/年為獨立危險因素(P均＜0.05)。見表2。

表1 經右側橈動脈入路行CAG失敗原因的單因素分析

表2 經右側橈動脈入路行CAG失敗的多元Logistic回歸分析

3 討論

CAG是目前診斷冠心病的金標準。經橈動入路相較股動脈入路有更多優點［8］，橈動脈位置表淺，不易損傷周圍血管和神經，易于壓迫止血，減輕患者心理負擔，術后不影響抗凝藥物的應用，可降低急性血栓形成的風險，縮短住院天數，減少患者住院費用［9］。但多種因素可能導致手術失敗，客觀原因有橈動脈穿刺失敗、血管解剖異常使導管不能到位。Asmar等［10］研究表明，年齡是影響大動脈彈性的主要因素，動脈壁隨年齡增大會發生組成成分和機械特性的變化，動脈硬化與年齡呈正相關。增齡導致動脈彈性降低與血管內皮功能障礙有關［11］。本研究發現，年齡≥70歲是其潛在的獨立危險因素。

研究［12］顯示，原發性高血壓患者硬化的橈動脈多彎曲，高血壓可引起動脈血管壁長程的功能與結構改變。老年患者伴有不同程度的血管動脈硬化，長時間血壓的增高使其血管結構變異，最終導致手術失敗。本研究結果顯示，高血壓是經右側橈動脈入路行CAG失敗的原因，與文獻報道一致。研究［13］顯示，經橈動脈途徑行CAG的成功率與術者的熟練程度有關。本研究中，經右橈動脈入路穿刺失敗占36.8%，主要發生于術者操作水平＜300例/年者，隨著學習的提高，操作經驗的積累，失敗率會逐漸下降。

另外，不穩定型心絞痛、急性心肌梗死往往會造成血流動力學不穩定［7］。本研究結果表明，穩定型心絞痛與不穩定型心絞痛之間經橈動脈入路行CAG的成功率無統計學差異，認為不穩定型心絞痛、急性心肌梗死造成的血流動力學不穩定不會導致經橈動脈入路行CAG的失敗率增加。

綜上所述，橈動脈穿刺失敗、血管解剖因素是導致患者經右側橈動脈入路行CAG失敗的主要原因，而年齡≥70歲、高血壓年限≥10年、術者操作水平＜300例/年是導致患者行CAG失敗的危險因素。提高術者操作水平及術前選擇合適的患者進行綜合分析風險評估，可提高經橈動脈入路行CAG的成功率，提高患者的生活質量。

［1］Jolly SS，Yusuf S，Cairns J，et al.Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes(RIVAL):a randomised，parallel group，multicentre trial［J］.Lancet，2011，377(9775):1409-1420.

［2］Jang JS，Jin HY，Seo JS，et al.The transradial versus the transfemoral approach for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction:a systematic review and meta-analysis［J］.Euro Intervention，2012，8(4):501-510.

［3］Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography［J］.Cathet Cardioavasc Diagn，1989，16(1):3-7.

［4］Kiemeneij F，Laarman GJ.Percutaneous transradial arteryapproach for coronary stent implantation［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1993，30(2):173-178.

［5］Kiemeneij F，Laarman GJ，Odekerken D，et al.A randomized comparison of precutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial，brachial and femoral approaches:the access study［J］.J Am Coll Cardial，1997，29(6):1269-1275.

［6］Yokoyama N，Takeshita S，Ochiai M，et al.Anatomic variations of theradial artery in patients undergoing transradial coronary intervention［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2000，49(3):357-362.

［7］周玉杰，馬長生，霍勇，等.經橈動脈冠心病介入治療［M］.北京:人民衛生出版社，2006:12-22，239.

［8］Yakubov SJ，George BS.Coronary Intervention:braehial technique［M］.In Interventional cardiovascular Medicine:Principles and Practice(Now York ChurchiL-Livingston)，1994:451-464.

［9］Wu CJ，Lo PH，Chang KC，et al.Transradial coronary angiography and angioplasty in Chinese patients［J］.Cathet Caxdiovasc Diagn，1997，40(2):159-163.

［10］Asmar R，Topouchian J，Pannier B，et al.Pulse wave velocity asendpoint in large scale intervention trial.The complior study.Scientific，quality control，coordination and investigation committees of the complior Study［J］.J Hypertens，2001，19(4):813-818.

［11］陶軍，靳亞非，王禮春，等.年齡對血管彈性和內皮細胞功能的影響［J］.中華心血管病雜志，2003，31(4):250-253.

［12］廖新學，王禮春，李欣.高血壓基礎與臨床［M］.北京:人民軍醫出版社，2011:144.

［13］Hudelo C，Maillard L，Quilliet L，et al.Comparision of coronaryangiography by the left radial and right femoral approach with 4French Catheters［J］.Arch Mal Coeur Vaiss，2000，93(7):813-819.